Sách y học miễn phí

Wednesday, September 17, 2014

BÀI GIẢNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ths. Bs. Đào Xuân Lãm
Giảng viên Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bài giảng viết đầy đủ và cập nhật các sách kinh điển.

LINK tải: http://www.oni.vn/3EB4x

Monday, September 15, 2014

KỸ NĂNG GIAO TIẾP QUYẾT ĐỊNH THÀNH CÔNG CỦA BÁC SĨ

Buổi thăm khám đầu tiên với bệnh nhân là một cuộc gặp quan trọng, hoặc giúp xây dựng mối quan hệ tốt đẹp trong điều trị giữa bệnh nhân và bác sĩ hoặc kết thúc trong sự không hài lòng của cả hai bên và người bệnh sẽ tìm một người chăm sóc sức khỏe khác. Việc thăm khám không chỉ đơn thuần là khai thác các thông tin cần thiết để đưa ra các chẩn đoán mà còn là cơ sở xây dựng niềm tin giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nó giúp cho bác sĩ có cơ hội để lắng nghe bệnh nhân của mình cũng như hiểu thêm về con người họ hơn, và như vậy việc điều trị không phải chỉ để chữa một căn bệnh nào đó mà là việc chăm sóc cho cả một con người. Qua sự thấu hiểu về con người bệnh nhân và những kỳ vọng nơi họ, người thầy thuốc có thể đưa ra những quyết định đúng đắn cho từng ca bệnh và có được sự hài lòng từ mối liên hệ vững chắc giữa bác sĩ và bệnh nhân.

Giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ bao gồm quá trình giao tiếp không lời và có lời mà qua đó người bác sĩ có thể thu thập và cung cấp thông tin cho bệnh nhân để xây dựng mối quan hệ trong điều trị. Nhìn bề ngoài, giao tiếp với bệnh nhân có vẻ hết sức thẳng thắn và tự nhiên song thực chất đây lại là một vấn đề không đơn giản. Tất cả phụ thuộc vào năng lực của bác sĩ để hiểu được bệnh nhân và vấn đề sức khỏe của họ, cho dù những thông tin có được phức tạp và khó hiểu đến đâu. Chỉ khi biết đặt bản thân vào vị trí của người bệnh, người thầy thuốc mới có thể chăm sóc tốt cho bệnh nhân của mình.
Mọi tương tác giữa bệnh nhân và bác sĩ đều chịu ảnh hưởng từ kỳ vọng của cả hai bên. Nếu bác sĩ có thái độ kỳ thị hoặc việc chăm sóc bị ảnh hưởng bởi những thành kiến hay những đánh giá thiếu công bằng thì không thể tạo dựng một mối quan hệ có hiệu quả. Ngược lại, nếu bệnh nhân cảm thấy bác sĩ không được như mong đợi của họ thì sẽ dẫn đến sự thiếu tin tưởng và tôn trọng đối với những đề xuất của thầy thuốc. Người bệnh phải luôn cảm thấy mình được chăm sóc với sự tôn trọng. Họ luôn mong muốn ở BS sự công bằng, không thiên vị và không định kiến.

Những kỳ vọng của bệnh nhân với bác sĩ bao gồm:

Kỳ vọng cấp 1

Kỹ năng lâm sàng

Kỳ vọng cấp 2

Chuyên nghiệp
Tôn trọng
Lịch sự
Chân thành
Quan tâm
Kỹ năng giao tiếp không lời và có lời tốt

Những hành vi thỏa mãn những kỳ vọng trên cũng như tăng cường sự đồng cảm và thấu hiểu với bệnh nhân là: chuẩn bị chu đáo, gọi bệnh nhân bằng tên, giới thiệu bản thân, xây dựng lịch trình cụ thể, tránh thành kiến, biểu cảm gương mặt/ giao tiếp bằng mắt và các cử chỉ điệu bộ phù hợp

Kỹ năng giao tiếp

Những thành phần chính của một buổi nói chuyện với bệnh nhân

Mở đầu cuộc nói chuyện
Ấn tượng ban đầu là quan trọng nhất!
Những gì bệnh nhân cảm nhận trong những phút đầu tiên sẽ quyết định liệu họ có cảm thấy thoải mái với bác sĩ. Điều này không bắt nguồn từ những gì bác sĩ nói mà từ cách họ diễn đạt lời nói và tương tác với người bệnh.

Có sự chuẩn bị-tìm hiểu về bệnh nhân trước khi bước vào phòng	Không nên lúng túng tìm tên bệnh nhân khi đã vào phòng. Trừ các bệnh nhi, không nên gọi người bệnh bằng tên riêng khi họ chưa cho phép
Giao tiếp bằng mắt với bệnh nhân, bắt tay và giới thiệu bản thân	Nêu vai trò của mình đối với bệnh nhân. Nếu vẫn đang là sinh viên y, hãy nói rõ với bệnh nhân và không để họ nghĩ anh/chị là một thành viên của nhóm chăm sóc. Không nên mặc định rằng bệnh nhân biết anh/chị là ai.
Giúp bệnh nhân thư giãn và có thái độ chan hòa	Hầu hết bệnh nhân sẽ cảm thấy lo lắng trong lần đầu gặp bác sĩ. Bởi vậy tốt hơn là nên mở đầu câu chuyện bằng những vấn đề không liên quan đến y tế để tiếp cận họ một cách dễ dàng.
Vị trí ngồi	Vị trí của bác sĩ so với bệnh nhân cũng rất quan trọng. Đứng trước mặt người bệnh có thể làm họ hoảng sợ, lo lắng. Không nên để bệnh nhân phải ngước lên mới có thể nhìn vào mắt thầy thuốc.
Để bệnh nhân bắt đầu cuộc nói chuyện	Hãy hỏi bệnh nhân tại sao họ đến đây.

Bắt đầu buổi nói chuyện
Khi bệnh nhân cung cấp thông tin về các vấn đề chính của họ và quá trình diễn biến của bệnh, bác sĩ có thể sử dụng các kĩ năng sau để hỏi bệnh nhân

Sử dụng câu hỏi mở	Mục đích nhằm thu thập các thông tin chung (“Anh/chị có thể kể thêm về…” “Anh/chị đau như thế nào…”)
Câu hỏi đóng	Được sử dụng để tiếp nối các câu hỏi mở (“Anh/chị đã bao giờ bị…”, “Anh/chị có bị đau ở đâu nữa không?”)
Tránh câu hỏi gợi ý	Câu hỏi gợi ý dễ khiến cho bệnh nhân trả lời theo ý của bác sĩ
Hỏi từng câu hỏi một	Hỏi nhiều câu một lúc sẽ khiến bệnh nhân nhầm lẫn và không suy nghĩ kĩ trước khi trả lời
Giữ cho cuộc nói chuyện được mạch lạc và nên nhắc lại thông tin	Tránh thay đổi chủ đề câu chuyện quá nhiều. Người bệnh cần phải hiểu mục đích của từng câu hỏi. Nhắc lại thông tin giúp bác sĩ tóm tắt và tiếp tục cuộc nói chuyện. Nếu bác sĩ quên 1 câu nào đó trong danh sách câu hỏi thì có thể quay lại hỏi song cần nhắc lại thông tin cho bệnh nhân biết là bác sĩ đang nói đến đâu
Tìm hiểu về bệnh nhân và gia đình của họ	Có thể tìm hiểu trực tiếp hoặc gián tiếp khi đang nói chuyện với bệnh nhân, hoặc khi đang trao đổi về hoàn cảnh gia đình và xã hội của người bệnh. (Bệnh nhân thường tham gia các hoạt động gì? Những căng thẳng nào có thể ảnh hưởng đến vấn đề sức khỏe của bệnh nhân? Những nguồn hỗ trợ nào có thể được sử dụng khi xây dựng kế hoạch điều trị?)
Khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi	Giúp tăng sự tin tưởng và thúc đẩy mối quan hệ với bệnh nhân
Lắng nghe chủ động	Trong quá trình phỏng vấn có những thời điểm bác sĩ cần phải làm rõ lại thông tin từ bệnh nhân và nhấn mạnh thông tin đó. Bác sĩ có thể hỏi lại, trích dẫn lại những điều bệnh nhân đã nói(“…vậy anh/chị đã bị đau khoảng 3 tuần nay và điều đó đang làm anh/chị lo lắng phải không”) Từ đó thể hiện với bệnh nhân là bác sĩ đang lắng nghe và hiểu những điều họ đang muốn diễn đạt.

Phản hồi bệnh nhân
Cách thức bác sĩ phản hồi với bệnh nhân không chỉ quyết định lượng thông tin thu được mà còn xây dựng giá trị cốt lõi của mối quan hệ đang hình thành giữa họ với bệnh nhân. Người thầy thuốc sẽ luôn có cơ hội thể hiện sự đồng cảm với người bệnh, yếu tố then chốt để tạo nên sự hòa hợp từ hai phía. Thiếu sự cảm thông, bệnh nhân sẽ không bao giờ tin rằng bạn hiểu và cảm thông với hoàn cảnh của họ.

Chú ý các dấu hiệu của bệnh nhân, cả có lời và không lời, cho dù chúng có thể không liên quan tới toàn bộ vấn đề	Các dấu hiệu có lời- Để bệnh nhân chia sẻ thông tin về bản thân hoặc những vấn đề họ đang mắc phải là một điều không dễ dàng. Khi người bệnh chủ động hé mở thông tin nhạy cảm, nên dành thêm chút thời gian tìm hiểu thêm về những điều họ nói (vd: Bạn đã nói là bạn thấy mình bị quá tải. Bạn có thể nói thêm cho tôi về vấn đề đó được không?).
	Các dấu hiệu không lời – Ngôn ngữ cơ thể của người bệnh có thể thể hiện khác với những điều họ đang nói. Việc chỉ ra những mâu thuẫn ấy cho bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân gây ra chúng là cần thiết. Ví dụ, nếu đang phỏng vấn một bệnh nhân đang rất lo lắng, bác sĩ có thể nói: “Anh trông có vẻ bối rối. Anh có thể nói cho tôi nguyên nhân nào có thể khiến anh lo lắng không?”
Tránh ngôn ngữ và hành động đánh giá	Với tư cách là bác sĩ của bệnh nhân, bạn phải đặt niềm tin và các giá trị cá nhân sang một bên, và tránh áp đặt chúng lên bệnh nhân. Các vấn đề sức khỏe là của bệnh nhân, không phải của bạn. Chúng được phản ánh theo hệ thống quan điểm của người bệnh và bác sĩ phải xem xét nó dưới góc nhìn của họ.
Luôn luôn động viên	Khen ngợi bệnh nhân cũng giúp củng cố mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân. Đưa ra những lời khen (vd: “có vẻ như giảm hút thuốc là một việc khó với anh, nhưng tôi rất mừng khi biết anh vẫn không ngừng cố gắng”)
Xây dựng tinh thần hợp tác	Điều này giúp cho việc đề nghị giúp đỡ của bác sĩ hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được dễ dàng.
Chú ý những cử chỉ không lời của mình	Thể hiện sự chú ý, giao tiếp bằng ánh mắt và đưa ra những cử chỉ tích cực sẽ giúp bệnh nhân cởi mở hơn với thầy thuốc. Ngôn ngữ cơ thể của bác sĩ nên thể hiện mình đang chú tâm, đừng ngồi dựa vào ghế, mà hãy hướng người về phía trước và thể hiện sự tập trung.

Giáo dục, thuyết phục và hợp tác với bệnh nhân:
Sau khi thu thập mọi thông tin từ bệnh án, các đánh giá thể chất và các xét nghiệm, cần phải giải thích cho bệnh nhân những vấn đề của họ có thể là gì và những bước tiếp theo sẽ làm gì. Bạn phải giải thích bằng ngôn ngữ mà bệnh nhân có thể hiểu.

Tránh sử dụng thuật ngữ y khoa hoặc từ viết tắt	Việc sử dụng các thuật ngữ y khoa mà không giải thích có thể gây rối loạn cuộc hội thoại
Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể hiểu thông tin do BS cung cấp	Bác sĩ có thể thực hiện điều này bằng cách để bệnh nhân tham gia vào cuộc nói chuyện, không chỉ nói cho họ nghe. Đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân có thể được thực hiện một cách gián tiếp như hỏi rằng: “Anh sẽ nói gì với gia đình về buổi khám bệnh hôm nay?”
Khơi gợi cảm xúc hoặc mối quan tâm của bệnh nhân	(Ví dụ: “anh nghĩ gì về vấn đề này cho tới thời điểm hiện tại?”) và phản hồi phù hợp.
Hợp tác với bệnh nhân	Bác sĩ có thể giải thích đề xuất của mình không có nghĩa chắc chắn bệnh nhân sẽ đồng ý. Kế hoạch điều trị cần phù hợp với trình độ nhận thức và cách nhìn nhận của người bệnh.
Tìm ra những trở ngại tiềm tàng	Bạn, với tư cách là bác sĩ, phải nhạy cảm với những lo lắng của người bệnh và tỉm ra lí do khiến họ không yên tâm với kế hoạch điều trị (Ví dụ: “Những trở ngại/yếu tố nào sẽ ngăn cản anh thực hiện kế hoạch này?”)

Kết thúc cuộc nói chuyện:
Ở phần kết, điều quan trọng là phải chắc chắn bạn và bệnh nhân đều hiểu những gì đã xảy ra và các bước tiếp theo sẽ tiến hành như thế nào

Tóm tắt cuộc gặp	Làm việc này vì bệnh nhân và để lấy sự đồng thuận của họ
Trả lời câu hỏi của bệnh nhân	Bệnh nhân chỉ nên ra về khi mọi thắc mắc của họ đều được giải đáp
Khẳng định tinh thần hợp tác	Bệnh nhân cần được yên tâm rằng bác sĩ sẽ luôn ở bên họ khi cần thiết
Đưa ra những ý kiến cá nhân	Trong bất cứ trường hợp nào, bạn có thể cần phải trao đổi về việc điều trị với bác sĩ giám sát. Tuy nhiên, bạn cũng có thể đưa ra những ý kiến chủ quan của mình với bệnh nhân.
Thảo luận về những bước tiếp theo	Điều này có thể bao gồm một cuộc trao đổi với bác sĩ giám sát. Nên sắp xếp một cuộc gặp tiếp theo sau đó hoặc khuyến khích người bệnh tái khám

Những bước cơ bản trên của một buổi thăm khám: đón tiếp ban đầu, phản hồi người bệnh, giáo dục, thuyết phục và hợp tác với bệnh nhân và kết thúc buổi nói chuyện đã tạo nên một hình mẫu về giao tiếp thầy thuốc – bệnh nhân.Thực hiên tốt và thành thật, bệnh nhân sẽ đáp lại những nỗ lực của bác sĩ với sự chân thành, tin tưởng, kính trọng và nhiều hơn nữa. Sự trao đổi về hiểu biết và tôn trọng chin mùi này sẽ lập nên một con đường dẫn tới mối quan hệ chuyên nghiệp hài lòng và lâu dài.

Người dịch: Sinh viên Y Khoa Nguyễn Phúc Bình, Chu Minh Phúc và Lương Việt Bằng. Hiệu đính: TSBS Trần Thị Hoa
Dich từ nguyên bản tiếng Anh có tiêu đề: Patient-Doctor Communication: The Fundamental Skill of Medical Practice. Haftel, Lypson, August, 2008 : http://www.med.umich.edu/medstudents/curRes/cca/m4/docs/2009/Patient_Doctor_comm.pdf

Friday, September 12, 2014

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C VÀ BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC - BỘ Y TẾ

Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán bệnh lây truyền qua đường tình dục theo quyết định số 4586/QĐ-BYT ngày 14/11/2013 và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi C theo quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013.

Trong phác đồ điều trị viêm gan siêu vi C, các thuốc mới tác động trực tiếp theo cơ ức chế protease (DAA) đã được cho phép sử dụng ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C tại Việt Nam.

Bệnh Viện Nhiệt Đới

Link tải: http://www.oni.vn/yX56m

Thursday, September 11, 2014

BẢY TIÊU CHUẨN CHUNG CHO MỘT HỌC VỊ TIẾN SĨ VỀ Y SINH HỌC

1. Nắm vững các kiến thức cơ bản về sinh lí y học, di truyền học, vật lí, hóa học, sinh hóa học, và toán học.

2. Am hiểu y văn về lĩnh vực chuyên môn và cập nhật hóa kiến thức liên quan đến lĩnh vực chuyên môn.

3. Kĩ năng phát hiện vấn đề hay nêu câu hỏi có ý nghĩa cho nghiên cứu.

4. Làm chủ được kĩ thuật thử nghiệm lâm sàng hay thí nghiệm khoa học cơ bản.

5. Kĩ năng truyền đạt thông tin bằng viết, nói, và thuyết phục.

6. Nắm vững kĩ năng thiết kế và tiến hành một công trình nghiên cứu.

7. Thí sinh phải chứng tỏ mình am hiểu tiếng Anh, và có khả năng sử dụng hay ứng dụng công nghệ thông tin.

Theo GS Nguyễn Văn Tuấn

Tuesday, September 9, 2014

REVIEW HARRISON 18th

Link tải gồm 3 phần, sau khi tải xong bạn dùng winrar để giải nén:
P1: http://www.oni.vn/WEccl
P2: http://www.oni.vn/vBsuC
P3: http://www.oni.vn/hekvd

Tôi đã từng nói với những ĐN trẻ và SVYK mà tôi đã gặp gỡ rằng Nội Khoa giúp cho SVYK và rồi thầy thuốc nhận biết và điều trị nội khoa được tất cả các mặt bệnh của tất cả 11 hệ cơ quan của con người.
Tôi cũng cho rằng dù đi chuyên khoa gì sau đó nhưng vẫn nên học Nội khoa tốt nhất có thể. Học Nội khoa giỏi thì không những có khả năng khám chữa hầu hết các mặt bệnh trên con người mà còn không bị lúng túng/cho là bệnh lạ khi găp một bệnh mới. Nếu có bộ sách gốc và cập nhật nhất trong tay và đọc được tiếng Anh tốt thì chẳng cần đến lớp mà ở một ngôi làng nào đó vẫn có thể giỏi nội khoa!

Bạn nào đang sở hữu bộ Harrison 18 th edition không biết có những nhận xét nào sau đây giống của tôi:
1. So với bộ XB lần thứ mười bảy, bộ 18th edition nhiều hơn tới 863 trang ( 3611-2748) và 18 echapters ( e57-e39) , trong đó thêm 1 chương mới, có thêm nhiều kết quả NC mới, KN LS cũng như liệu trình điều trị mới. Như vậy, bộ 17th edition đã không còn giá trị!
2. Các tác giả biên soạn sách phải cập nhật theo xu thế của nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng tiến triển theo thời gian và họ cho rằng “Y khoa là một khoa học không ngừng thay đổi. Bởi vì nghiên cứu mới và trãi nghiệm lâm sàng mở mang kiến thức cho giới Y khoa dẫn việc điều trị và liệu trình điều trị đòi hỏi phải thay đổi. Vì thế, việc biên soạn sách cũng phải chỉnh sửa theo dòng thời gian, cứ ba và dài nhất là bốn năm lại tái bản một lần, chóng mặt thật!
3. Bộ sách này đã được dịch ra nhiều thứ tiếng trong đó có tiếng Việt ở lần tái bản thứ mười lăm, Nhưng thực ra khi đã dịch thành bộ sách tiếng Việt xuất bản tại Singapore thì đã đến kỳ tái bản của lần thứ 16th. Như thế việc dịch ra một thứ tiếng nào đó, cụ thể là tiếng Việt mà chậm thì tốn kém mà vô bổ, nghĩa là bộ sách tiếng Việt đã không còn giá trị gì. Nhìn chung, cứ ba và dài nhất là bốn năm lại tái bản một lần, Điều này cho thấy người nào học Y khoa trở thành BS lâm sàng mà không đọc được nhóm sách y văn thế giới bằng tiếng Anh thì qúa là tôi!
4. Các Chủ biên của bộ Harrison đã nói thế này: kể từ lần XB đầu tiên cho tới nay đã trãi qua 62 năm là liên tục chỉnh sửa và tìm ra những điểm mới trong Y khoa và LS theo xu thế Sinh học phân tử, di truyền phân tử, sinh lý bệnh phân tử, những kỹ thuật hình ảnh hiện đại phát triển không ngừng theo thời gian khiến cho thầy thuốc không ngừng phải học
5. Bộ sách đồ sộ có các mặt bệnh của 11 hệ cơ quan mà trong đó mang những thông tin tổng hợp gần hết các khoa học Y khoa, những kỹ thuật và công nghệ y khoa và đồng thời những liệu trình điểu trị tiên tiến nhất nhưng các Nhà nội khoa vẫn coi trọng phòng bệnh và mỗi quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân là trái tim của sự chăm sóc thành công thể hiện các dòng mà tôi bôi màu đỏ trong trang sách tôi chụp bên dưới và cũng nên đọc tất các trang của Chương này trước khi vào đọc các chương bệnh học
Hoa Trần

ATLAS GIẢI PHẪU HỌC NETTER TIẾNG VIỆT - SÁCH CHẤT LƯỢNG CAO TẢI MIỄN PHÍ

Giải phẫu học là môn học nền tảng của bất cứ sinh viên y khoa nào mới bước vào trường Y. Để nhớ hàng ngàn danh từ giải phẫu không gì bằng một quyển atlas đầy màu sắc và chính xác. Xin giới thiệu với mọi người quyển sách atlas đầy nghệ thuật trong y học của tác giả nổi tiếng Frank Netter, được dịch lại tiếng Việt bởi GS Nguyễn Quang Quyền, một nhà giáo dục, giải phẫu học hàng đầu Việt Nam, người thầy đáng kính của bao thế hệ sinh viên y khoa.
Link tải: https://drive.google.com/file/d/0BxiWaEpMJE5bRkg4WmM1NEM3a00/view?usp=sharing

Sau đây là tiểu sử của tác giả viết bởi Trần Lý Lê

Frank Netter sinh năm 1906 trong một gia đình di dân nghèo khó. Như mọi di dân trong thế hệ đầu tiên, cha mẹ chú bé Frank cũng dốc lòng hy sinh, thúc đẩy con cái theo đường học vấn để thành công trong một xã hội mới. Chuyện ép buộc thường dẫn đến các hậu quả không lành nhưng câu chuyện ép buộc con cái của gia đình họ Netter có một chung cuộc vui vẻ: cha mẹ hài lòng và con cái cũng vui vẻ.

Bác Sĩ Frank H. Netter - nguồn netterimages.wordpress.com

Bác Sĩ Netter mở phòng mạch và hành nghề giải phẫu năm 1933. Thế rồi các tấm phác họa kia được truyền tay khắp nơi và thu hút sự chú ý của nhóm quảng cáo tại một công ty dược phẩm. Ngay cả trong thời Khủng Hoảng Kinh Tế, Bác Sĩ Netter đã bán được 5 bản vẽ với giá 7,500 Mỹ kim cho công ty dược phẩm Ciba (ngày nay là Novartis) trong khi lợi tức hàng năm của một bác sĩ thủa ấy khoảng 1,500 Mỹ kim!

Thế là ông bác sĩ đổi dao kéo giải phẫu để cầm cọ toàn thời gian từ năm 1938! Suốt 50 năm lẻ, tất cả các bản vẽ của ông Netter được Ciba mua độc quyền và xuất bản dưới dạng sách biếu cho các chương trình giảng dạy Y khoa. Ông Netter trở thành nhà minh họa y khoa, medical illustrator, lẫy lừng nhất thế giới. Kho tàng tác phẩm bao gồm cả ngàn bản vẽ dùng màu nước rực rỡ. Tấm nào cũng chi tiết rõ ràng, vượt xa các tấm hình chụp của Gray’s Anatomy, cuốn sách Cơ Thể Học gối đầu giường của sinh viên Y Khoa, và được dùng làm tài liệu giảng dạy.

Bản vẽ của Frank Netter sống động nên thu hút, dễ nhìn nhưng chính các chi tiết tỉ mỉ chính xác theo tiêu chuẩn khoa học khiến các tấm hình ấy trở thành tài liệu vô giá. Ta nhìn không chỉ để ngắm nghía mà còn để học hỏi, ghi nhận. Sự pha trộn tài tình của nghệ thuật và khoa học khó có nghệ sĩ nào theo kịp. Ở thời điểm ấy, những năm 40-60 của thế kỷ trước, hình chụp với màu sắc sống động còn phôi thai nên các bản vẽ của ông Netter được ưa chuộng vô cùng. Chẳng lạ là vào năm 1976, báo Saturday Evening Post đã gọi ông là “Medicine’s Michelangelo”, so sánh Frank Netter với danh tài Michelangelo!

Saturday, September 6, 2014

BÁO CÁO LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC PHỐI HỢP IVABRADINE VỚI THUỐC CHẸN BETA

BS.CK2 Vũ Ngọc Huy
Khoa Tim mạch can thiệp – BV Chợ Rẫy

MỞ BÀI

Mục tiêu của điều trị nội khoa trong bệnh mạch vành (đau thắt ngực ổn định hay hội chứng vành cấp) là khôi phục lại cán cân thăng bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Một trong những biện pháp đó là điều trị làm giảm và ổn định tần số tim ở mức tối ưu. Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng đau thắt ngực không ổn định được điều trị thuốc phối hợp để khống chế tần số tim.

BỆNH ÁN

Bệnh nhân NGUYỄN THỊ X, nữ, sinh 1951, được nhập khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 29/04/2010 vì đau ngực. Đây là một bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp độ II và đái tháo đường type 2 đã 7 năm, đau thắt ngực CCS II từ năm 2008. Lần này, bệnh tiến triển từ 10 ngày trước nhập viện với những cơn nặng ngực sau xương ức khi gắng sức nhẹ, sau đó cơn đau xảy ra cả khi nghỉ, thời gian đau khoảng 10-20 phút. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện Long An điều trị với chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định. Chế độ điều trị mỗi ngày bao gồm Enoxaparine 0,6mL tiêm dưới da cách 12 giờ; Clopidogrel 75mg; Aspirin 81mg; Metoprolol 25mg x 2 lần; Enalapril 5mg x 2 lần; Atorvastatin 20mg. Sau 2 ngày điều trị, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực nên đã được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

Tình trạng lúc nhập viện: mạch nhanh 96 lần /phút, huyết áp 170/100 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút; nhiệt độ: 370C, nhịp tim đều và không âm thổi bệnh lý, phổi không rale, gan không to, tĩnh mạch cổ xẹp, không phù chân. Xét nghiệm men tim 2 lần cách nhau 6 giờ đều trong giới hạn bình thường với TnI <0,2 ng/mL, CK-MB 13 U/L và 12 U/L. Các xét nghiệm khác gồm công thức máu: HC 4,35 T/L; HB 131 g/L; BC 9,2 G/L (N 46%, L 40%); TC 303 G/L; Đường huyết đói: 187 mg/dL; BUN 10 và Creatinin 1,1 mg/dL; Ion đồ Na+ 136; K+ 3,6; Cl- 102; Ca2+ 2,4; Mg2+ 0,8 (mEq/L); Bilan lipid: TC 126; LDL-C 54; HDL-C 26; TG 230 (mg/dL). Hình ảnh X quang phổi cho thấy bóng tim to nhẹ, không sung huyết phổi (hình 1). ECG lúc nhập viện (hình 2): nhịp xoang 96 nhịp/ phút; ST chênh xuống 1-2mm dạng chếch xuống từ V3 đến V6.

Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy buồng thất trái dãn nhẹ (LVEDd = 50mm), dày nhẹ các thành tim (IVSd 11,7 mm và LVPWd 14 mm), giảm động vách liên thất từ giữa tới quanh mỏm, phân xuất tống máu EF khoảng 50% (đo theo phương pháp Simpson), phổ qua van 2 lá dạng E/A <1.

Từ bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như trên, các vấn đề chẩn đoán đã được đưa ra như sau:

Đau thắt ngực không ổn định, nguy cơ cao (TIMI 5đ), chưa đáp ứng tốt với điều trị thuốc.
Tăng huyết áp độ II, nguy cơ C, chưa ổn định huyết áp.
Đái tháo đường type 2.
Rối loạn chuyển hóa lipid tăng triglyceride.

Với chẩn đoán trên, phác đồ điều trị được dùng gồm thuốc kháng đông enoxaparin, kháng kết tập tiểu cầu kép clopidogrel và aspirin, thuốc dãn vành nitroglycerin truyền tĩnh mạch, thuốc chẹn beta metoprolol, ức chế men chuyển imidapril và atorvastatin (bảng 1).

Ghi chú: TDD = tiêm dưới da; TTM = truyền tĩnh mạch; LM = thân chung động mạch vành trái; LAD = động mạch liên thất trước; LCx = động mạch mũ; RCA = động mạch vành phải; PLV = nhánh thất trái sau.

Kết quả chụp mạch vành cho thấy bệnh nhân bị hẹp nặng 3 nhánh, có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG). Trong khi cho đợi phẫu thuật, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực, huyết áp tăng cao và nhịp tim lúc nghỉ còn nhanh nên chúng tôi đã tăng liều ức chế beta là metoprolol từ 50 mg/ngày lên 100 mg/ngày, kết hợp thêm thuốc chẹn kênh calci là amlodipine 5mg/ngày. Sau 4 ngày điều trị như trên, huyết áp đã được khống chế tốt, đau ngực cải thiện nhiều, nhưng tần số tim lúc nghỉ vẫn còn rất cao đối với bệnh mạch vành (hình 3). Như vậy, mục tiêu điều trị cần đặt ra ở thời điểm này là tiếp tục làm giảm tần số tim hơn nữa.

BÀN LUẬN

Đối với 1 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, các biện pháp điều trị cơ bản cần thực hiện gồm:

- Tái thông mạch vành.

- Điều trị chống huyết khối: heparin + Kháng tiểu cầu kép (clopidogrel và Aspirin).

- Ổn định mảng xơ vữa bằng statin liều cao.

- Thuốc dãn mạch vành, tăng cung cấp oxy cơ tim: Nitrate, ức chế calci

- Thuốc giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim: giảm tiền tải, hậu tải và sức căng thành tim (nitrate, ức chế calci, ức chế men chuyển); Giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim (chen thụ thể beta).

Các nghiên cứu đã cho thấy tần số tim nhanh trong bệnh mạch vành, dù là mạn hay cấp tính, đều làm tăng biến cố mạch vành chính, tử vong do tim và đột tử [1, 2]. Do đó tối ưu hóa điều trị nội khoa phải bao gồm tối ưu hóa tần số tim. Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm là phương pháp kinh điển được dùng để giảm tần số tim, với các đặc tính đặc biệt: vừa làm giảm mức tiêu thụ oxy cơ tim thông qua giảm tần số tim (cả lúc nghỉ và gắng sức) và giảm sức co bóp cơ tim, vừa gián tiếp tăng cung cấp oxy cơ tim do tăng thời gian tâm trương của chu chuyển tim. Tuy nhiên, việc ức chế co bóp cơ tim quá mức có thể gây hậu quả tai hại là làm giảm cung lượng tim, dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu vành. Điều này đặc biệt hay xảy ra khi chức năng tâm thu thất trái đã phần nào suy giảm từ trước.

Trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Thị X, trong khi chờ CABG, các biện pháp điều trị nội khoa nêu trên đều đã được thực hiện, nhưng mục tiêu tần số tim vẫn chưa đạt yêu cầu mặc dù đã dùng metoprolol liều khá cao. Việc tiếp tục tăng liều metoprolol rất khó khả thi do chức năng tim giảm và bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện kém dung nạp thuốc (triệu chứng mệt). Do vậy, giải pháp hợp lý nhất là phối hợp chẹn beta với một loại thuốc làm giảm nhịp tim ít hoặc không ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái.

Ivabradine (Procoralan®)là một là một chất ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh f ở nút xoang. Dùng thuốc ivabradine sẽ ức chế dòng ion qua kênh f (If) dẫn đến làm giảm tần số tim đơn thuần mà không ảnh hưởng đến tính co thắt cơ, tính dẫn truyền, hay tái cực cơ tim, không ảnh hưởng đến trương lực mạch ngoại biên [2]. Đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ của ivabradine: nghiên cứu INITIATIVE trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ) cho thấy sau 4 tháng điều trị, ivabradine có hiệu quả chống đau thắt ngực tương đương với atenolol [4]. Nghiên cứu ASSOCIATE đã chứng minh việc phối hợp ivabradine và chẹn beta (atenolol) liều thông thường có hiệu quả bổ sung và an toàn trong chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ [5].

Như vậy, với những đặc tính trên, ivabradine có thể là thuốc phù hợp để dùng phối hợp với metoprolol 100mg cho bệnh nhân Nguyễn Thị X.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Để tăng hiệu quả giảm tần số tim cho bệnh nhân, chúng tôi đã dùng phối hợp metoprolol 50mg x 2 lần/ngày với ivabradine (Procoralan®) 5mg x 2 lần/ ngày. Sau 2 ngày điều trị, nhịp tim của bệnh nhân đã giảm xuống còn 75 lần/ phút (hình 4). Bệnh nhân hết đau ngực và mệt, huyết áp ổn định 130 - 140/70 mmHg. Bệnh nhân được chuyển khoa phẫu thuật tim để mổ bắc cầu động mạch vành.

KẾT LUẬN

Qua bệnh án lâm sàng trên, chúng tôi nhận thấy việc điều trị phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm liều thông thường với thuốc ức chế kênh If ivabradine (procoralan®) cho đối tượng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, bệnh nhiều nhánh mạch vành và chức năng tim trung bình có hiệu quả giảm nhịp tim đáng kể và có độ dung nạp tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fox K, Borer JS et al. Resting Heart Rate in Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:823-30

2. Heusch G, Schulz R. The role of heart rate and the benefits of heart rate reduction in acute myocardial ischaemia. European Heart Journal Supplements (2007) 9 (Supplement F), F8-F14

3. Steg PG, Tchetche D. Pharmacologic management of stable angina: role of ivabradine. European Heart Journal Supplements (2006) 8 (Supplement D), D16-D23

4. Tardif JC et al. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.

5. Tardif JC et al. Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2009;30:540-548.

Tham Luận về Bài Báo Cáo của BS CK2 Vũ Ngọc Huy

PGS. TS. Võ Thành Nhân

Các thuốc điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ ở tim đều là các thuốc tác động lên trên các thông số huyết động để tái lập cân bằng cung - cầu oxy cho cơ tim

Có 3 nhóm thuốc chính được ví như 3 chân của 1 cái kiềng (người ta thường nói vững như kiềng 3 chân mà!) là nhóm nitrate, nhóm ức chế bêta và nhóm ức chế kênh calcium

Nhóm nitrate có tác dụng tăng cung cấp oxy cho cơ tim qua cơ chế dãn mạch vành, nhóm ức chế beta và ức chế calcium có tác dụng đồng thời lên 3 thông số quyết định nhu cầu oxy của tim là nhịp tim, huyết áp tâm thu và sức co bóp của cơ tim

Trong 3 thông số huyết động quyết định nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, nhịp tim là yếu tố quan trọng nhất do nhịp tim không chỉ tác động lên nhu cầu oxy của cơ tim mà còn quyết định lưu lượng máu cung cấp cho tim vì tưới máu cơ tim chủ yếu là trong thời kỳ tâm trương (Hình 1). Trong một khoảng giới hạn sinh lý nhất định của nhịp tim, nhịp tim càng chậm, thời gian tâm trương càng dài thì lượng máu tưới cơ tim càng nhiều. Do đó nhóm thuốc tác động đơn thuần trên nhịp tim, ví dụ như Ivabradine, một thuốc tác động trên kênh I_fcủa nút xoang, đang nổi lên như một liệu pháp nhiều triển vọng, đặc biệt ở các bệnh nhân mà sức co bóp cơ tim giảm không có lợi hoặc các bệnh nhân huyết áp đã tương đối thấp.

Hình 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên cân bằng giữa Cung và Cầu oxy cho cơ tim.

Ivabradine đã dược khuyến cáo để sử dụng đơn độc hay kết hợp với ức chế beta trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2007).Tuy nhiên chỉ định kết hợp thuốc ức chế beta với Ivabradine trong điều trị hội chứng mạch vành cấp vẫn còn được đề ngõ. Bệnh án của tác giả Vũ Ngọc Huy trình bày một trương hợp bệnh nhân hội chứng vành cấp được điều trị phối hợp thuốc ức chế beta với Ivabradine. Đây là một phối hợp logic và cho kết quả tốt trong bối cảnh thuốc ức chế beta ở liều khuyến cáo chưa kiểm soát tốt nhịp tim. Tuy nhiên, giá trị của việc phối hợp thường quy như trên cho các bệnh nhân hội chứng vành cấp còn phải chờ sự thẩm định của các công trình nghiên cứu lớn.

Subscribe to: Posts ( Atom )