BÁO CÁO LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC PHỐI HỢP IVABRADINE VỚI THUỐC CHẸN BETA

Trân trọng giới thiệu mọi người một báo cáo ca lâm sàng đầy đủ, rất hay của BS.CK2 Vũ Ngọc Huy Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng vành cấp có tần số tim cao được sử dụng thuốc chặn Beta phối hợp Ivabradine - một thuốc làm chậm nhịp tim triển vọng. Cùng với phần tham luận có của PGS TS Võ Thành Nhân chuyên gia trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. 

Nguồn: timmachhoc.vn

Mục tiêu của điều trị nội khoa trong bệnh mạch vành (đau thắt ngực ổn định hay hội chứng vành cấp) là khôi phục lại cán cân thăng bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Một trong những biện pháp đó là điều trị làm giảm và ổn định tần số tim

BS.CK2 Vũ Ngọc Huy
Khoa Tim mạch can thiệp – BV Chợ Rẫy

MỞ BÀI

Mục tiêu của điều trị nội khoa trong bệnh mạch vành (đau thắt ngực ổn định hay hội chứng vành cấp) là khôi phục lại cán cân thăng bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Một trong những biện pháp đó là điều trị làm giảm và ổn định tần số tim ở mức tối ưu. Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng đau thắt ngực không ổn định được điều trị thuốc phối hợp để khống chế tần số tim.

BỆNH ÁN

Bệnh nhân NGUYỄN THỊ X, nữ, sinh 1951, được nhập khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 29/04/2010 vì đau ngực. Đây là một bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp độ II và đái tháo đường type 2 đã 7 năm, đau thắt ngực CCS II từ năm 2008. Lần này, bệnh tiến triển từ 10 ngày trước nhập viện với những cơn nặng ngực sau xương ức khi gắng sức nhẹ, sau đó cơn đau xảy ra cả khi nghỉ, thời gian đau khoảng 10-20 phút. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện Long An điều trị với chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định. Chế độ điều trị mỗi ngày bao gồm Enoxaparine 0,6mL tiêm dưới da cách 12 giờ; Clopidogrel 75mg; Aspirin 81mg; Metoprolol 25mg x 2 lần; Enalapril 5mg x 2 lần; Atorvastatin 20mg. Sau 2 ngày điều trị, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực nên đã được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

Tình trạng lúc nhập viện: mạch nhanh 96 lần /phút, huyết áp 170/100 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút; nhiệt độ: 370C, nhịp tim đều và không âm thổi bệnh lý, phổi không rale, gan không to, tĩnh mạch cổ xẹp, không phù chân. Xét nghiệm men tim 2 lần cách nhau 6 giờ đều trong giới hạn bình thường với TnI <0,2 ng/mL, CK-MB 13 U/L và 12 U/L. Các xét nghiệm khác gồm công thức máu: HC 4,35 T/L; HB 131 g/L; BC 9,2 G/L (N 46%, L 40%); TC 303 G/L; Đường huyết đói: 187 mg/dL; BUN 10 và Creatinin 1,1 mg/dL; Ion đồ Na+ 136; K+ 3,6; Cl- 102; Ca2+ 2,4; Mg2+ 0,8 (mEq/L); Bilan lipid: TC 126; LDL-C 54; HDL-C 26; TG 230 (mg/dL). Hình ảnh X quang phổi cho thấy bóng tim to nhẹ, không sung huyết phổi (hình 1). ECG lúc nhập viện (hình 2): nhịp xoang 96 nhịp/ phút; ST chênh xuống 1-2mm dạng chếch xuống từ V3 đến V6.

Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy buồng thất trái dãn nhẹ (LVEDd = 50mm), dày nhẹ các thành tim (IVSd 11,7 mm và LVPWd 14 mm), giảm động vách liên thất từ giữa tới quanh mỏm, phân xuất tống máu EF khoảng 50% (đo theo phương pháp Simpson), phổ qua van 2 lá dạng E/A <1.

Từ bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như trên, các vấn đề chẩn đoán đã được đưa ra như sau:

• Đau thắt ngực không ổn định, nguy cơ cao (TIMI 5đ), chưa đáp ứng tốt với điều trị thuốc.
• Tăng huyết áp độ II, nguy cơ C, chưa ổn định huyết áp.
• Đái tháo đường type 2.
• Rối loạn chuyển hóa lipid tăng triglyceride.

Với chẩn đoán trên, phác đồ điều trị được dùng gồm thuốc kháng đông enoxaparin, kháng kết tập tiểu cầu kép clopidogrel và aspirin, thuốc dãn vành nitroglycerin truyền tĩnh mạch, thuốc chẹn beta metoprolol, ức chế men chuyển imidapril và atorvastatin (bảng 1).

Ghi chú: TDD = tiêm dưới da; TTM = truyền tĩnh mạch; LM = thân chung động mạch vành trái; LAD = động mạch liên thất trước; LCx = động mạch mũ; RCA = động mạch vành phải; PLV = nhánh thất trái sau.

Kết quả chụp mạch vành cho thấy bệnh nhân bị hẹp nặng 3 nhánh, có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG). Trong khi cho đợi phẫu thuật, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực, huyết áp tăng cao và nhịp tim lúc nghỉ còn nhanh nên chúng tôi đã tăng liều ức chế beta là metoprolol từ 50 mg/ngày lên 100 mg/ngày, kết hợp thêm thuốc chẹn kênh calci là amlodipine 5mg/ngày. Sau 4 ngày điều trị như trên, huyết áp đã được khống chế tốt, đau ngực cải thiện nhiều, nhưng tần số tim lúc nghỉ vẫn còn rất cao đối với bệnh mạch vành (hình 3). Như vậy, mục tiêu điều trị cần đặt ra ở thời điểm này là tiếp tục làm giảm tần số tim hơn nữa.

BÀN LUẬN

Đối với 1 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, các biện pháp điều trị cơ bản cần thực hiện gồm:

- Tái thông mạch vành.

- Điều trị chống huyết khối: heparin + Kháng tiểu cầu kép (clopidogrel và Aspirin).

- Ổn định mảng xơ vữa bằng statin liều cao.

- Thuốc dãn mạch vành, tăng cung cấp oxy cơ tim: Nitrate, ức chế calci

- Thuốc giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim: giảm tiền tải, hậu tải và sức căng thành tim (nitrate, ức chế calci, ức chế men chuyển); Giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim (chen thụ thể beta).

Các nghiên cứu đã cho thấy tần số tim nhanh trong bệnh mạch vành, dù là mạn hay cấp tính, đều làm tăng biến cố mạch vành chính, tử vong do tim và đột tử [1, 2]. Do đó tối ưu hóa điều trị nội khoa phải bao gồm tối ưu hóa tần số tim. Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm là phương pháp kinh điển được dùng để giảm tần số tim, với các đặc tính đặc biệt: vừa làm giảm mức tiêu thụ oxy cơ tim thông qua giảm tần số tim (cả lúc nghỉ và gắng sức) và giảm sức co bóp cơ tim, vừa gián tiếp tăng cung cấp oxy cơ tim do tăng thời gian tâm trương của chu chuyển tim. Tuy nhiên, việc ức chế co bóp cơ tim quá mức có thể gây hậu quả tai hại là làm giảm cung lượng tim, dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu vành. Điều này đặc biệt hay xảy ra khi chức năng tâm thu thất trái đã phần nào suy giảm từ trước.

Trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Thị X, trong khi chờ CABG, các biện pháp điều trị nội khoa nêu trên đều đã được thực hiện, nhưng mục tiêu tần số tim vẫn chưa đạt yêu cầu mặc dù đã dùng metoprolol liều khá cao. Việc tiếp tục tăng liều metoprolol rất khó khả thi do chức năng tim giảm và bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện kém dung nạp thuốc (triệu chứng mệt). Do vậy, giải pháp hợp lý nhất là phối hợp chẹn beta với một loại thuốc làm giảm nhịp tim ít hoặc không ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái.

Ivabradine (Procoralan®)là một là một chất ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh f ở nút xoang. Dùng thuốc ivabradine sẽ ức chế dòng ion qua kênh f (If) dẫn đến làm giảm tần số tim đơn thuần mà không ảnh hưởng đến tính co thắt cơ, tính dẫn truyền, hay tái cực cơ tim, không ảnh hưởng đến trương lực mạch ngoại biên [2]. Đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ của ivabradine: nghiên cứu INITIATIVE trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ) cho thấy sau 4 tháng điều trị, ivabradine có hiệu quả chống đau thắt ngực tương đương với atenolol [4]. Nghiên cứu ASSOCIATE đã chứng minh việc phối hợp ivabradine và chẹn beta (atenolol) liều thông thường có hiệu quả bổ sung và an toàn trong chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ [5].

Như vậy, với những đặc tính trên, ivabradine có thể là thuốc phù hợp để dùng phối hợp với metoprolol 100mg cho bệnh nhân Nguyễn Thị X.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Để tăng hiệu quả giảm tần số tim cho bệnh nhân, chúng tôi đã dùng phối hợp metoprolol 50mg x 2 lần/ngày với ivabradine (Procoralan®) 5mg x 2 lần/ ngày. Sau 2 ngày điều trị, nhịp tim của bệnh nhân đã giảm xuống còn 75 lần/ phút (hình 4). Bệnh nhân hết đau ngực và mệt, huyết áp ổn định 130 - 140/70 mmHg. Bệnh nhân được chuyển khoa phẫu thuật tim để mổ bắc cầu động mạch vành.

KẾT LUẬN

Qua bệnh án lâm sàng trên, chúng tôi nhận thấy việc điều trị phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm liều thông thường với thuốc ức chế kênh If ivabradine (procoralan®) cho đối tượng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, bệnh nhiều nhánh mạch vành và chức năng tim trung bình có hiệu quả giảm nhịp tim đáng kể và có độ dung nạp tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fox K, Borer JS et al. Resting Heart Rate in Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:823-30

2. Heusch G, Schulz R. The role of heart rate and the benefits of heart rate reduction in acute myocardial ischaemia. European Heart Journal Supplements (2007) 9 (Supplement F), F8-F14

3. Steg PG, Tchetche D. Pharmacologic management of stable angina: role of ivabradine. European Heart Journal Supplements (2006) 8 (Supplement D), D16-D23

4. Tardif JC et al. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.

5. Tardif JC et al. Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2009;30:540-548.

Tham Luận về Bài Báo Cáo của BS CK2 Vũ Ngọc Huy PGS. TS. Võ Thành Nhân Các thuốc điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ ở tim đều là các thuốc tác động lên trên các thông số huyết động để tái lập cân bằng cung - cầu oxy cho cơ tim Có 3 nhóm thuốc chính được ví như 3 chân của 1 cái kiềng (người ta thường nói vững như kiềng 3 chân mà!) là nhóm nitrate, nhóm ức chế bêta và nhóm ức chế kênh calcium Nhóm nitrate có tác dụng tăng cung cấp oxy cho cơ tim qua cơ chế dãn mạch vành, nhóm ức chế beta và ức chế calcium có tác dụng đồng thời lên 3 thông số quyết định nhu cầu oxy của tim là nhịp tim, huyết áp tâm thu và sức co bóp của cơ tim Trong 3 thông số huyết động quyết định nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, nhịp tim là yếu tố quan trọng nhất do nhịp tim không chỉ tác động lên nhu cầu oxy của cơ tim mà còn quyết định lưu lượng máu cung cấp cho tim vì tưới máu cơ tim chủ yếu là trong thời kỳ tâm trương (Hình 1). Trong một khoảng giới hạn sinh lý nhất định của nhịp tim, nhịp tim càng chậm, thời gian tâm trương càng dài thì lượng máu tưới cơ tim càng nhiều. Do đó nhóm thuốc tác động đơn thuần trên nhịp tim, ví dụ như Ivabradine, một thuốc tác động trên kênh Ifcủa nút xoang, đang nổi lên như một liệu pháp nhiều triển vọng, đặc biệt ở các bệnh nhân mà sức co bóp cơ tim giảm không có lợi hoặc các bệnh nhân huyết áp đã tương đối thấp. Hình 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên cân bằng giữa Cung và Cầu oxy cho cơ tim. Ivabradine đã dược khuyến cáo để sử dụng đơn độc hay kết hợp với ức chế beta trong  điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2007).Tuy nhiên chỉ định kết hợp thuốc  ức chế beta với Ivabradine trong điều trị hội chứng mạch vành cấp vẫn còn được đề ngõ. Bệnh án của tác giả Vũ Ngọc Huy trình bày một trương hợp bệnh nhân hội chứng vành cấp được điều trị phối hợp thuốc ức chế beta với Ivabradine. Đây là một phối hợp logic và cho kết quả tốt trong bối cảnh thuốc ức chế beta ở liều khuyến cáo chưa kiểm soát tốt nhịp tim. Tuy nhiên, giá trị của việc phối hợp thường quy như trên cho các bệnh nhân hội chứng vành cấp còn phải chờ sự thẩm định của các công trình nghiên cứu lớn.