HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Đại cương:

Kiểm soát chặt chẽ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường – làm giảm đường huyết đến gần mức bình thường nhất có thể được – sẽ làm giảm các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong.

Mức độ kiểm soát	Tốt	Vừa	Kém
Đường huyết lúc đói (mmol/l) Đường huyết sau ăn 2h (mmol/l)	4,4-6,1 4,4-8,0	£ 7,8 £10,0	>7,8 >10,0
HbA1c (%)	<6,5-7,0	7 - 7,5	>7,5

Các biện pháp kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn uống, tập luyện thể lực hợp lý, kết hợp với sử dụng các thuốc có tác dụng hạ đường huyết.

Các thuốc điều trị đái tháo đường gồm có Insulin và các thuốc uống. Insulin là nội tiết tố tuyến tụy có khả năng làm hạ đường máu bằng cách giúp đường vào trong tế bào cơ, gan và mỡ để sinh năng lượng cung cấp cho mọi hoạt động của cơ thể. Các thuốc uống hạ đường huyết được phân loại dựa theo cơ chế tác dụng cơ bản của thuốc, gồm có: thuốc kích thích làm tăng tiết insulin, thuốc làm tăng nhạy cảm insulin và tăng sử dụng insulin ở ngoại vi, thuốc làm giảm hấp thu các chất đường bột sau ăn…

2. Các nhóm thuốc uống hạ đường huyết

Có nhiều loại thuốc uống có tác dụng hạ đường máu; một vài nhóm thuốc đã từng được sử dụng nhưng hiện ít dùng hoặc không còn được khuyến cáo sử dụng do có tác dụng phụ nguy hiểm.

Các nhóm thuốc hiện đang được ưa dùng:

2.1. Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin:

2.1.1. Các Sulfonylurea (Sulphamid hạ đường máu)

* Các thuốc thế hệ 1 (Tolbutamid, Chlopropamid, Diabetol… – 250/500mg) hiện hầu như không sử dụng vì có trọng lượng phân tử cao, dễ gây độc với thận.

* Các thuốc thế hệ 2: 

Tên gốc	Một số biệt dược
Gliclazide	Diamicron 80mg Diamicron MR 30/60mg Clazic SR 30mg
Glibenclamide	Daonil 5mg Maninil 3,5mg
Glipizid	Glucotrol 5/10mg Glucotrol XR 2,5/ 5/ 10mg Minidiab 5mg
Glimepiride	Amaryl  1/ 2/ 4mg Glicompid 2mg Myaryl 2mg
Glyburide	Diabeta / Micronase / Glynase 5mg

+ Tác dụng phụ có thể gặp: nhìn mờ/ táo bón/ buồn nôn/ chán ăn/ rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy/ mẩn ngứa/ vã mồ hôi, đau đầu/ dễ bị hạ đường huyết.

+ Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1/ ĐTĐ nhiễm toan ceton/ Hôn mê/ BN suy gan, suy thận nặng/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc. 

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

2.1.2. Nhóm Meglitinide

+ Có hai chế phẩm là Repaglinide (Ripar…) và Nateglitinide.

+ Tác dụng: kích thích tiết Insulin nhanh, thuốc thải trừ nhanh nên có thời gian tác dụng ngắn. Vì thế giảm nguy cơ hạ đường huyết.

+ Chống chỉ định: BN suy gan/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

2.2. Nhóm Biguanide - Metformin:

+ Một số biệt dược: Glucophage, Glucophage XR, Glucofast, Siofor…

+ Tác dụng: làm tăng nhạy cảm Insulin ở các mô ngoại vi, giảm sản xuất Glucose tại gan, làm chậm hấp thu chất đường bột trong ống tiêu hóa.

+ Tác dụng phụ có thể gặp: rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy/ buồn nôn/ nhiễm toan lactic

+ Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1/ BN suy gan, suy thận nặng/ BN suy tim/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

2.3. Nhóm ức chế men α – Glucosidase

+ Một số biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg, Precose…); Miglitol (Glyset 25/50mg); Voglibose (Basen  0,2mg…)

+ Tác dụng: thuốc làm giảm hấp thu chất đường  bột từ ống tiêu hóa vào máu.

+ Tác dụng phụ có thể gặp: đau bụng/ rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy…

+ Chống chỉ định: bệnh đường ruột mạn tính gây giảm hấp thu/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

2.4. Nhóm Thiazolidinedione

+ Một số biệt dược: Pioglitazone (Actos, Pionorm…)

+ Tác dụng: thuốc làm tăng nhạy cảm insulin.

+ Tác dụng phụ có thể gặp: giữ nước gây phù, tăng nguy cơ ung thư bàng quang …

+ Chống chỉ định: suy tim xung huyết/ suy gan/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

2.5. Nhóm ức chế men DPP-4

+ Một số biệt dược: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus); Saxagliptin (Onglyza)…

+ Tác dụng: thuốc làm ức chế sự giải phóng glucagon, dẫn đến làm tăng tiết insulin.

+ Tác dụng phụ có thể gặp: viêm mũi xoang, đau đầu, buồn nôn, quá mẫn da

+ Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

3. Insulin

3.1. Một số loại Insulin 

Loại Insulin	Bắt đầu tác dụng (h)	Đỉnh tác dụng (h)	Tác dụng kéo dài  (h)
Insulin tác dụng tức thì  (hiện chưa có ở Việt Nam):  Lispro / Aspart
Insulin nhanh/ Insulin thường
Regular Actrapid Scilin R Humulin R	0,5 –  >1	2 – 3	3 – 6
Insulin bán chậm
NPH Insulartard Insulin lente Scilin N Humulin N	2 – 4	6 – 12	10 – 18
Insulin tác dụng kéo dài
Glargin (Lantus) Levemir	5	24	24
Một vài dạng Insulin trộn sẵn Insulin Mixtard 30/70 (30% Actrapid + 70% Insulartard) Scilin M  Humulin M

3.2. Chỉ định dùng Insulin:

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1;

- ĐTĐ ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú;

- Điều trị các cấp cứu tăng đường huy

- ĐTĐ typ 2 ở những giai đoạn đặc biệt: có bệnh cấp tính, suy gan/suy thận, chống chỉ định các thuốc uống hạ đường huyết hoặc không đáp ứng với thuốc uống hạ đường huyết.

3.3. Tác dụng phụ của insulin:

- Hạ đường huyết

- Hạ Kali huyết

- Giữ muối, phù; tăng cân.

- Loạn dưỡng mô mỡ dưới da tại nơi tiêm

- Dị ứng tại chỗ tiêm/ Mẩn ngứa

3.4. Chống chỉ định:    Hạ đường huyết

3.5. Các phác đồ tiêm Insulin:

Có thể phối hợp Insulin cùng một hoặc nhiều loại thuốc uống hạ đường huyết. Cũng có thể dùng phối hợp nhiều mũi Insulin mỗi ngày (2 mũi, 3 mũi hoặc 4 mũi tiêm insulin mỗi ngày), có hoặc không kết hợp với thuốc uống.

Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, bác sỹ sẽ có chỉ định phác đồ tiêm insulin và liều dùng cụ thể.

3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thụ insulin: 

+ Vị trí tiêm và đường vào

- Đường vào: Tiêm/ truyền tĩnh mạch (hấp thu nhanh, thường dùng trong cấp cứu); tiêm dưới da (thường dùng nhất).

- Vị trí tiêm: Các vị trí tiêm Insulin dưới da khác nhau sẽ làm cho Insulin vào máu với tốc độ nhanh chậm khác nhau:

* Vùng bụng: Insulin vào máu nhanh nhất.

* Vùng cánh tay: Insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng

* Vùng mông, đùi: Insulin vào máu chậm nhất

Mỗi vùng trên cơ thể được chia ra theo các ô như hình vẽ. Mỗi ô vuông là một vị trí tiêm.

+ Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao làm tăng hấp thu.

+ Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.

+ Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu.

3.7. Sử dụng và bảo quản Insulin

Tiêm Insulin dưới da nên thay đổi các vị trí tiêm cụ thể (xoay vòng) ngày này qua ngày khác; có thể đổi vị trí tiêm (tay phải sang tay trái) hoặc bằng cách chọn điểm tiêm ngày sau cách 2,5cm so với điểm tiêm ngày trước đó để tránh áp-xe tại nơi tiêm.

3.7.1. Bảo quản Insulin:

Insulin được bảo quản ở nhiệt độ từ 2^o­C – 8^oC, ở nhiệt độ này thì dù Insulin đã bị mở cũng sử dụng được trong vòng 90 ngày, trong khi ở nhiệt độ thường (15-20^oC) chỉ dùng được trong vòng 1 tháng. Nếu để ở nhiệt độ trên 30^oC Insulin bị giảm hiệu quả điều trị.

3.7.2. Kỹ thuật tiêm Insulin: gồm 4 bước

+ Bước 1: Chọn vị trí tiêm và khử trùng nơi tiêm bằng cồn 70^oC

+ Bước 2: 

- Làm căng bề mặt da vùng sát trùng

- Đâm nhanh kim thẳng đứng vuông góc với mặt da (90^o)

+ Bước 3: Đẩy piston để thuốc vào cơ thể.

+ Bước 4 : Rút kim nhanh và sát trùng vùng tiêm

4. Phụ lục 

4.1. Hướng dẫn kỹ thuật tiêm Insulin

* Nếu tiêm một loại insulin

1.                  Rửa sạch tay

2.                  Để trộn đều insulin, lăn tròn lọ insulin giữa hai bàn tay. Không được lắc.

3.                  Dùng bông cồn sát trùng nắp lọ insulin.

4.                  Bỏ nắp nhựa trên kim tiêm và syringe. Kéo pittong xuống để lấy một lượng không khí vào syringe đúng bằng liều insulin định lấy.

5.                  Đẩy lượng không khí từ syringe vào lọ insulin - để lấy insulin dễ dàng hơn.

6.                  Vẫn giữ kim trong lọ insulin, nâng lọ lên (hoặc dốc ngược xuống), kéo pittong để rút insulin từ trong lọ ra syringe. Dừng pittong dưới một chút so với liều insulin định lấy.

7.                  Đẩy ngược pittong lại đến mức insulin cần lấy. Nếu có bóng khí trong syringe, gõ nhẹ vào syringe để đuổi khí ra đến khi không còn khí trong syringe.

8.                  Dùng bông cồn sát trùng da nơi định tiêm, đưa bông xoay tròn nhẹ nhàng trên da.

9.                  Dùng ngón cái và ngón trỏ /ngón giữa nhấc da xung quanh vùng tiêm để đảm bảo không tiêm insulin vào phần cơ.

10.              Tiêm insulin theo góc 90^o so với da; giữ phần da gấp trong suốt thời gian tiêm.

11.              Giữ kim tại chỗ khoảng 6 giây để tránh chảy máu và rò rỉ insulin.

12.              Dùng bông cồn sát trùng lại nơi tiêm

* Nếu tiêm nhiều loại insulin 

Nếu trộn insulin bán chậm (dịch đục, insulin NPH hoặc lente) với insulin nhanh (dịch trong, insulin thường), luôn luôn phải trộn trong vào đục (lấy insulin nhanh trước và trộn insulin bán chậm vào sau).

1.                  Rửa sạch tay

2.                  Dùng bông cồn sát trùng nắp các lọ insulin.

3.                  Lăn tròn lọ insulin giữa hai bàn tay để trộn đều insulin. Không được lắc lọ.

4.                  Bỏ nắp nhựa trên kim tiêm và syringe. Kéo pittong xuống để lấy một lượng không khí vào syringe đúng bằng liều insulin NPH hoặc Lente định lấy.

5.                  Đẩy không khí từ syringe vào lọ insulin NPH/ Lente để lấy insulin dễ dàng hơn.

6.                  Rút kim và syringe ra khỏi lọ insulin NPH/ Lente.

7.                  Tiếp tục lấy một lượng không khí vào syringe đúng bằng liều insulin Regular định lấy.

8.                  Đẩy không khí từ syringe vào lọ insulin Regular.

9.                  Vẫn giữ kim trong lọ insulin Regular, nâng lọ lên (hoặc dốc ngược xuống), kéo pittong để rút insulin từ trong lọ ra syringe. Dừng pittong dưới một chút so với liều insulin định lấy.

10.              Đẩy ngược pittong lại đến mức insulin Regular cần lấy. Nếu có bóng khí, gõ nhẹ vào syringe để đuổi khí ra đến khi không còn khí trong syringe chứa insulin Regular.

11.              Rút syringe chứa insulin Regular ra, đâm kim vào lọ insulin NPH/ Lente đã được bơm khí vào lúc trước.

12.              Giữ kim trong lọ insulin NPH/ Lente, nâng lọ lên (hoặc dốc ngược xuống), kéo pittong để rút insulin NPH/ Lente từ trong lọ ra syringe. Dừng pittong dưới một chút so với tổng liều insulin định lấy (tổng liều Insulin Regular + NPH/ Lente).

13.              Kiểm tra và đuổi khí nếu có bóng khí trong syringe chứa Regular + NPH/ Lente.

14.              Dùng bông cồn sát trùng da nơi định tiêm, đưa bông xoay tròn nhẹ nhàng trên da.

15.              Dùng ngón cái và ngón trỏ /ngón giữa nhấc da xung quanh vùng tiêm để đảm bảo không tiêm insulin vào phần cơ.

16.              Tiêm insulin theo góc 90^o so với da; giữ phần da gấp trong suốt thời gian tiêm.

17.              Giữ kim tại chỗ khoảng 6 giây để tránh chảy máu và rò rỉ insulin.

18.              Dùng bông cồn sát trùng lại nơi tiêm

* Lưu ý:

1.                  Bệnh nhân nên dự trữ thêm 1 lọ insulin để có sẵn trong trường hợp khẩn cấp và những ngày ốm mệt (cho dù không tiêm insulin hàng ngày).

2.                  Không tiêm insulin đã hết hạn sử dụng. Kiểm tra hạn dùng trên lọ insulin.

Không để lọ insulin ở nhiệt độ đóng băng. Phải vứt bỏ lọ insulin nếu thấy trong đó có các hạt không trộn được.