NT-proBNP ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

Trong những năm gần đây, giá trị lâm sàng của xét nghiệm NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) trong chẩn đoán suy tim xung huyết đã vượt quá sự mong đợi, khi nó còn có ý nghĩa rộng lớn hơn về chẩn đoán, theo dõi điều trị, tiên lượng và sàng lọc khá nhiều tình trạng suy tim và hội chứng khác ngoài tim trong y học hiện đại.  1.  Sinh học của NT-proBNP NT-proBNP là peptid gồm 76 gốc acid amin. Tiền thân của NT-proBNP là pre-pro-peptid gồm 134 gốc acid amin. Pre-pro-peptid tách ra thành proBNP  2. Chỉ định Xét nghiệm NT-proBNP huyết tương có thể được chỉ định để:1.  Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt suy tim: -    Xác định hoặc loại trừ suy tim ở các bệnh nhân khó thở cấp. -    Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ suy tim ở bệnh nhân có nguy cơ suy tim (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành), bệnh nhân suy tim đã được chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt suy tim với các bệnh lý khác (ví dụ: bệnh phổi). -  Chẩn đoán suy tim trong trường hợp khám lâm sàng hoặc siêu âm khó thực hiện (như bệnh nhân béo phì, quá già hoặc trẻ em). -  Chẩn đoán suy tim ở bệnh nhi và sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh. - Chẩn đoán phân biệt tăng NT-proBNP ở các bệnh lý không phải suy tim: bệnh cơ tim (bệnh cơ tim phì đại, cơ tim thâm nhiễm, viêm cơ tim), bệnh van tim (hẹp và hở van động mạch chủ, hẹp và hở van hai lá), rối loạn nhịp nhĩ, thiếu máu, bệnh nặng (sốc nhiễm khuẩn, sốc do bỏng, hội chứng suy hô hấp ở người lớn), đột quỵ do nhồi máu não, các hội chứng tâm phế (khó thở khi ngủ, tăng áp phổi, tim bẩm sinh). 2.  Theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị suy tim: -  Theo dõi lâu dài bệnh nhân suy tim mạn. -   Đánh giá nguy cơ suy tim tái phát, độc tính của thuốc sử dụng hoặc hiệu quả điều trị. 3.  Tiên lượng suy tim: -   Tiên lượng suy tim ở bệnh nhân khó thở hoặc bệnh nhân suy tim đã được chẩn đoán. -    Tiên lượng suy tim ở bệnh nhi và sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh. 4.  Sàng lọc (tầm soát) suy tim: -  Sàng lọc trong dân số chung [2], đặc biệt chú ý nhóm đối tượng có nguy cơ mắc bệnh tim cao như người già trên 60 tuổi, bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, … -  Sàng lọc nguy cơ suy tim ở các bệnh nhân trước và sau phẫu thuật các cơ quan khác. -   Sàng lọc để phát hiện sớm nguy cơ suy tim ở các đối tượng có nguy cơ bị bệnh tim mạch (béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy thận). 3. Giá trị bình thường và thay đổi trong suy timGiá trị bình thường của  huyết tương thay đổi theo mức độ suy tim:3.1. Điểm cắt (cut-off) tối ưu của NT-proBNP để loại trừ suy tim mạn là (Bảng 1):                     Bảng 1: Điểm cắt  của NT-proBNP huyết tương (pg/mL) để loại trừ suy tim mạn Phân loại Điểm cắt tối ưu Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị chẩn đoán (+) tính (%) Giá trị chẩn đoán (-) tính (%) Điểm cắt loại trừ suy tim mạn < 125 pg/mL 88 92 80,6 96,7 3.2. Điểm cắt tối ưu của NT-proBNP để loại trừ suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở là (Bảng 2):                 Bảng 2: Điểm cắt  tối ưu  NT-proBNP để loại trừ suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở [7] Phân loại Điểm cắt tối ưu Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị chẩn đoán (+) tính (%) Giá trị chẩn đoán (-) tính (%) Điểm cắt loại trừ suy tim cấp < 300 pg/mL 99 60 77 98 3.3. Điểm cắt tối ưu NT-proBNP để chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở theo tuổi là (Bảng 3):              Bảng 3: Điểm cắt tối ưu NT-proBNP để chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở theo tuổi [7]    Phân loại Điểm cắt tối ưu Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị chẩn đoán (+) tính (%) Giá trị chẩn đoán (-) tính (%) < 50 tuổi    > 450 pg/mL 97 93 76 99 50-75 tuổi > 900 pg/mL 90 82 83 88 > 75 tuổi > 1800pg/mL 85 73 92 55 5.    Ý nghĩa lâm sàngNồng độ NT-proBNP huyết tương có thể tăng trong các bệnh lý và hội chứng sau: 1.  Khó thở cấp/ Suy tim cấp: các điểm cắt tối ưu của NT-proBNP để xác định suy tim cấp đối với các lứa tuổi < 50, 50-75 và > 75 là 450, 900 và 1800 pg/mL. Điểm cắt không phụ thuộc tuổi NT-proBNP < 300 pg/mL có giá trị chẩn đoán âm tính để loại trừ suy tim cấp là 98% [7]. Ở các bệnh nhân suy tim cấp, nồng độ NT-proBNP cao >5180 pg/mL có giá trị tiên lượng về tử vong trong 76 ngày là 95% [7]. 2.  Suy tim mạn: ở bệnh nhân suy tim mạn, việc đo NT-proBNP lặp lại mỗi lần khám bệnh là cần thiết, nguy cơ tiên lượng nặng khi nồng độ NT-proBNP > 1000 pg/mL [1]. 3.  Thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định và không ổn định: ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim không ổn định nên đo NT-proBNP lặp lại 24-72 giờ, nồng độ NT-proBNP tăng kéo dài > 250 pg/mL dự báo một tiên lượng xấu, nên đo NT-proBNP lặp lại hàng tuần hoặc hàng tháng tùy tình trạng cụ thể. 4.  Bệnh nhi và sơ sinh: có thể sử dụng điểm cắt theo lứa tuổi như đối với người < 50 tuổi với nồng độ NT-proBNP > 450 pg/mL để xác định suy tim và < 300 pg/mL để loại trừ suy tim ở trẻ em [6]. 5.  Bệnh thận: sự tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh thận mạn tính không chỉ phản ánh sự giảm đào thải peptid này mà còn khẳng định sự hiện diện bệnh tim ở những bệnh nhân này. 6.  Suy tim ở bệnh nhân béo phì: ở bệnh nhân béo phì, nồng độ NT-proBNP huyết tương giảm do tăng thoái hóa và giảm tổng hợp NT-proBNP ở tế bào cơ tim [5]. Vì vậy, để xác định suy tim ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì, có thể sử dụng các điểm cắt NT-proBNP đối với bệnh nhân thừa cân là 491 pg/mL và đối với bệnh nhân béo phì là 343 pg/mL. 7.  Các bệnh lý ngoài suy tim: NT-proBNP có thể tăng trong bệnh cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp nhĩ, thiếu máu, bệnh nặng (sốc nhiễm trùng, sốc do các nguyên nhân khác), đột quỵ do nhồi máu não, các hội chứng tâm phế, bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp. Nguyên nhân chung tăng NT-proBNP của các bệnh này có thể do mô cơ tim bị thiếu máu hoặc thiếu oxy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.  Cohn JN, Tognoni G (2001). A randomized trial of the angiotensin-receptor bloker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med; 345: 1667-1675. 2.  Groenning BA, Raymond I, Hildebrandt PR, Nilsson JC, Baumann M, Pedersen F (2004). Diagnostic and prognostic evaluation of left ventricular systolic heart failure by plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in a large sample of the general population. Heart; 90 (3): 297-303. 3.  Januzzi James L , Sakhuja Rahul (2004). NT-proBNP A new test for Diagnosis, Prognosis and Management of Congestive Heart Failure. US Cardiology: 1-5. 4.  Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, Yandle TG, Nicholls MG, Richards AM (2003). Brain natriuretic peptide and n-terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath. J Am Coll Cardiol; 42(4): 728-735. 5.  McCord J,  Mundy BJ, Hudson MP et al (2004). Relationship between obesity and B-type natriuretic peptide levels. Arch Intern Med; 164: 2247-2252. 6.  Nir A, Nasser N (2005). Clinical value of NT-proBNP and BNP in pediatric cardiology. J Card Fail; 11(5): S76-80. 7.  Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, etal (2006). NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients. The International Collaborative of NT-proBNP Study.Eur Heart J; 27(3): 330-337.

Tác giả bài viết : PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật