BÀI GIẢNG BỆNH CẦU THẬN - PGS.TS. Trần Thị Bích Hương

BỆNH CẦU THẬN

                                                                                             PGS.TS. Trần Thị Bích Hương
MỤC TIÊU
1-    Trình bày  các biểu hiện của bệnh cầu thận trên lâm sàng và cận lâm sàng
2-    Trình bày các định nghĩa liên quan đến bệnh cầu thận (nguyên phát, thứ phát….)
3-    Trình bày biểu hiện lâm sàng , tổn thương bệnh học và nguyên nhân của các sang thương cầu thận
4-    Trình bày đặc điểm của bệnh cầu thận thứ phát (sau tiểu đường, do lupus và do viêm gan siêu vi)
5-    Trình bày sơ đồ liên quan giữa hội chứng lâm sàng, tổn thương bệnh học và nguyên nhân của bệnh cầu thận
6-    Trình bày Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư hoặc hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN)

NỘI DUNG

Cầu thận có cấu trúc bao gồm búi mao mạch cầu thận, tại đây, máu được lọc qua màng lọc cầu thận và khoang Bownman được xem là nơi chứa dịch lọc đầu tiên trước khi dẫn vào ống thận. Cầu thận là nơi đầu tiên xảy ra quá trình lọc máu. Nguời trưởng thành sẽ có khoảng 1,6 triệu cầu thận (thay đổi từ 0,5 đến 2,4 triệu), đảm nhận việc lọc 120-180L máu mỗi ngày. Độ lọc cầu thận (Xem thêm bài “ các xét nghiệm cơ bản trong Thận học”) thay đổi tùy thuộc vào lưu lượng máu lọc qua cầu thận, áp lực siêu lọc (được điều hòa qua việc thay đổi trương lực của tiểu động mạch vào và ra), diện tích lọc (điều hòa qua sự co thắt tế bào giang mạch) và bản chất của chất lọc qua cầu thận. Tế bào nội mô lót mặt trong cầu thận có tác dụng kháng đông và chống kết dính bạch cầu và tiểu cầu, nhờ vậy, tránh được hiện tượng đông máu và viêm nhiễm xảy ra trong quá trình lọc máu. Màng lọc cầu thận với 3 lớp (lớp tế bào nội mô, lớp màng đáy cầu thận, và lớp tế bào ngoại bì hoặc tế bào chân giả), có đặc tính chọn lọc về điện tích, về kích thước và hình dạng, giúp ngăn ngừa các chất như protein huyết tương, tất cả các lọai tế bào lọc qua. Do vậy, một khi cầu thận bị tổn thương sẽ gây giảm độ lọc cầu thận, kèm hoặc không kèm theo xuất hiện protein niệu, nhất là albumine niệu và hồng cầu trong nước tiểu

I-    CÁC ĐỊNH NGHĨA
1-    Bệnh cầu thận (Glomerulopathy) hoặc Viêm cầu thận (VCT) (Glomerulonephritis) biểu thị cho tồn thương tại cầu thận, mặc dù một số tác giả chỉ dùng viêm cầu thận cho những tổn thương cầu thận do viêm.
2-    Bệnh cầu thận nguyên phát hoặc vô căn (primary glomerulopathy or glomerulonephritis) là bệnh cầu thận chỉ gây tổn thương tại thận và những tổn thương cơ quan khác chỉ là hậu quả của rối loạn chức năng thận.
3-    Bệnh câu thận thứ phát ( secondary glomerulopathy or glomerulonephritis) là bệnh cầu thận mà trong đó tổn thương thận là một bộ phận của tổn thương đa cơ quan.
4-  Các loại diễn tiến của bệnh cầu thận
•    Cấp tính (acute) khi xảy ra trong vài ngày đến vài tuần.
•    Tiến triển nhanh (rapid progressive) hoặc bán cấp khi diễn ra trong vài tuần đến vài tháng.

•    Mãn tính (chronic) khi diễn tiến trong nhiều  tháng đến  nhiều năm
5-  Các lọai  tổn thương trên mẫu sinh thiết thận
•    Khi quan sát nhiều cầu thận trên 1 mẫu thận sinh thiết
–    Tổn thương khu trú (focal) khi có < 50% cầu thận bị tổn thương
–    Tổn thương lan toả (diffuse) khi > hoặc = 50% cầu thận  bị tổn thương
•    Khi quan sát một cầu thận
–    Tổn thương từng vùng (segmental) khi chỉ liên quan đến một vùng trong cầu thận
–    Tổn thương toàn thể (global) khi tổn thương lan tỏa khắp cầu thận
•    Tổn thương tăng sinh (proliferative) khi có tăng số lượng tế bào trong cầu thận, có thể là chính bản thân tế bào cầu thận (tế bào trung mô, tế bào nội mô, tế bào ngoại bì) hoặc thâm nhiễm thêm các tế bào khác như  bạch cầu.
•    Tổn thương liềm (crecent) là hình liềm nằm trong khoang Bowman bao gồm thành phần là các tế bào ngoại bì tăng sinh, các monocytes thâm nhiễm,tế bào sợi và mô sợi.

II-    CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA TỔN THƯƠNG CẦU THẬN:
Tổn thương cầu thận xảy ra theo cơ chế miễn dịch hoặc không miễn dịch
1-   Cơ chế miễn dịch: qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/hoặc đáp ứng miễn dịch dịch thể.
a-  Đáp ứng miễn dịch dịch thể:
–    Do cơ thể tạo ra kháng thể kháng lại kháng nguyên là màng đáy cầu thận (như trong hội chứng Goodpasture)
–    Do phức hợp kháng nguyên- kháng thể lưu thông trong máu, bị bắt giữ và lắng đọng tại cầu thận (như trong viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận do lupus đỏ…)
–    Do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Antineutrophil cytoplasmic antibodies :ANCA) (như trong bệnh U hạt do Wegener, viêm mạch máu…)
b- Đáp ứng miễn dịch tế bào:
Đáp ứng này biểu hiện bằng sự thâm nhiễm của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, và sự tăng sinh tại chỗ của các tế bào cầu thận. Các hoá chất trung gian được phóng thích đầu tiên từ các phản ứng kháng nguyên- kháng thể, và từ tế bào lympho T, có tác dụng huy động bổ thể, các tế bào viêm khác đến và phóng thích thêm các hoá chất trung gian thứ cấp khác. Chính các hoá chất trung gian như: cytokines, proteases,và / hoặc các chất oxid hoá phóng thích từ các tế bào viêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong tróc các chân giả ra khỏi lưới lọc và gây thoát protein ra nưóc tiểu. Đại thực bào phóng thích các cytokine như TGF-βlàm tăng lắng đọng tại vùng trung mô, và dẫn đến xơ hóa cầu thận. Các kháng thể, bổ thể, phức hợp kháng nguyên – kháng thể kích hoạt tế bào trung mô sản xuất ra các cytokine làm khuếch đại phản ứng miễn dịch và gây tổn thương thêm cầu thận và thúc đẩy đến xơ hoá cầu thận

2-  Cơ chế không miễn dịch: Tổn thương cầu thận xảy ra
–       Do gia tăng áp lực tại cầu thận ( như trong bệnh cầu thận do tăng huyết áp)
–       Do sự thay đổi huyết động học và các áp lực lọc tại cầu thận (như trong xơ chai cầu thận do đái tháo đường, do cao huyết áp).
–       Do bất thường về trương lực của nội mạc mạch máu
–        Do di truyền như hội chứng thận hư bẩm sinh do đột  biến lặn thiếu gene NPHS1(gây thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin), hội chứng Alport do đột biến lặn thiếu gene mã hóa chuỗi 3,4,5 của sợi collagen type IV gây xơ chai cầu thận kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể (lysosomal storage disease), như thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, và thiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây nephrosialidosis, gây xơ chai cầu thận khu trú từng vùng.

III-    CÁC THỂ LÂM SÀNG  CỦA BỆNH CẦU THẬN

1-    Viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis) là hội chứng viêm cấp tính của cầu thận, đặc trưng bởi (1) nước tiểu có cặn lắng “kiểu viêm thận” (“nephritic urinary sediment”) với trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, bạch cầu trong nước tiểu;  (2) giảm độ lọc cầu thận và tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao huyết áp, kèm hoặc không kèm tiểu đạm dưới 3,5g/24h. Tổn thương bệnh học của viêm cầu thận cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú), nếu nặng sẽ có thêm thâm nhiễm tế bào viêm vào cầu thận. Viêm cầu thận cấp có thể nguyên phát hoặc thứ phát như sau nhiễm trùng với bệnh cảnh lâm sàng điển hình là viêm vi cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng.

2-    Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid progressive glomerulonephritis) là một hội chứng viêm bán cấp của cầu thận đặc trưng bởi (1) nước tiểu có cặn lắng kiểu viêm thận, với tiểu máu và tiểu đạm dưới mức hội chứng thận hư, cả hai tiến triển nặng dần trong vài tuần; (2) suy thận tiến triển nhanh trong vài tuần đến vài tháng, kèm phù, tăng huyết áp. Bệnh hiếm khi hồi phục tự nhiên và tổn thương bệnh học đặc trưng là viêm cầu thận liềm. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của viêm cầu thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận do hội chứng Goodpasture do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, và màng đáy phế nang, gây ho ra máu và viêm cầu thận tiến triển nhanh

3-    Viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis) là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm tiểu đạm và/hoặc tiểu máu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm. Thường chẩn đoán viêm cầu thận mạn là chẩn đóan lọai trừ khi không xếp được vào các hội chứng viêm cầu thận khác
Viêm cầu thận mãn được phát hiện và chẩn đoán trong các tình huống sau
1-    Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu.
2-    Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN, creatinine máu.
3-    Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang.
4-    Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết áp.
5-    Đợt bùng phát của viêm vi cầu thận sau viêm họng, viêm da.
Tuy nhiên, viêm vi cầu thận mãn  có thể biểu hiện bằng bất kỳ hội chứng nào trong các hội chứng chính trên của bệnh cầu thận. Qua sinh thiết thận, viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng mọi loại sang thương của cầu thận , ngoại trừ sang thương tối thiểu và viêm cầu thận liềm.

4-    Hội chứng thận hư (Nephrotic syndrome) là một hội chứng viêm mãn tính của cầu thận bao gồm các triệu chứng mà chủ yếu là (1) tiểu đạm > hoặc = 3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ và các hậu quả của mất protein nhiều qua nước tiểu như (2) giảm protein máu <6g/dL, giảm albumine máu <3g/dL, (3) tăng lipid máu, tiểu ra lipid, (4) tăng đông máu và (5) phù. Tiểu đạm xảy ra do tăng tính thấm của màng đáy cầu thận với protein.
Hội chứng thận hư có thể thứ phát hoặc nguyên phát, bao gồm nhiều loại sang thương khác nhau, được chẩn đóan bằng sinh thiết thận.

5-    Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng

a-    Tiểu máu không triệu chứng (asymtomatic hematuria) là tiểu máu không kèm tiểu đạm, thiểu niệu, vô niệu, phù, cao huyết áp. Tiểu máu không kèm biểu hiện lâm sàng của hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư. Do máu có thể chảy từ bất cứ nơi nào từ thận đến hệ bài niệu, nên về nguyên nhân tiểu máu được chia làm tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria) hoặc tiểu máu không do bệnh cầu thận (nonglomerular hematuria) (xem bài tiểu máu)
Tiểu máu do bệnh cầu thận (trong viêm cầu thận) được chẩn đoán (1) tiểu máu có kèm trụ hồng cầu trong nước tiểu, hoặc (2) hình dạng hồng cầu trong nước tiểu biến dạng (dysmorphic red blood cell) nát vụn, đa hình dạng, (3) kèm tiểu protein. Tiểu máu đơn độc (isolated hematuria) là tiểu máu không kèm tiểu đạm, không suy thận hoặc không kèm cặn lắng viêm thận), nếu do bệnh cầu thận, phần lớn là lành tính. Các bệnh lý cầu thận thường gây tiểu máu không triệu chứng là bệnh thận do IgA , bệnh thận có màng đáy mỏng (thin basement membrane nephropathy), hội chứng Alport.

b-    Tiểu protein đơn độc (isolated proteinuria) là tình trạng tiểu đạm với đạm niệu dưới 3g/24giờ và cặn lắng nước tiểu bình thường, không kèm tiểu máu ( xem bài tiểu protein)
Tiểu protein đơn độc bao gồm:
•    Tiểu protein đơn độc lành tính (benign isolated proteinuria)  chiếm 80% trường hợp tiểu đạm đơn độc, thường tiểu đạm dưới 1g/24giờ Tiểu đạm này do các nguyên nhân sinh lý hoặc do bệnh lý ngoài thận như tiểu đạm chức năng, tiểu đạm từng đợt, tiểu đạm tư thế… . Tiên lượng thường tốt.
•    Tiểu protein đơn độc kéo dài (persistent isolated proteinuria) : chiếm 10-25% tiểu đạm đơn độc. Tiểu đạm này thường do các loại bệnh lý tại chủ mô thận như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (30-70%), viêm cầu thận tăng sinh khu trú hoặc lan toả (15%). Tiên lượng khá tốt, song  20-40% bn sẽ diễn tiến đến suy thận mãn sau 20 năm.

IV-    TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH CẦU THẬN
Một bệnh cầu thận có thể biểu hiện bằng một hoặc nhiều hội chứng trên lâm sàng, nên chỉ đơn thuần dựa vào triệu chứng lâm sàng và sinh hóa thì khó có thể chẩn đoán đầy đủ và chính xác tổn thương cầu thận.(Sơ đồ 1). Do vậy, cần phối hợp với các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch và sinh thiết thận để chẩn đoán (sơ đồ 2). Trong sơ đồ 2, việc xác định chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng thận hư hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh, dựa vào xét nghiệm tìm (1) kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Anti-Glomerular Basement Membrane, anti- GBM), (2) kháng thể kháng bào tương tế bào neutrophil (ANCA: antinuclear cytoplasmic antibody), (3) bổ thể C3 trong huyết tương, cũng như trên mô sinh thiết thận nhuộm bằng kỹ thuật miễn dịch hùyng quang

Sơ đồ 1:Liên quan giữa hội chứng lâm sàng, tổn thương bệnh học và nguyên nhân của bệnh cầu thận

Ghi chú: * Viêm cầu thận mãn có thể có mọi loại tổn thương ngoại trừ bệnh cầu thận sang thương tối thiểu và viêm cầu thận liềm

Sơ đồ 2: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư hoặc hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN)

V-    CÁC TỔN THƯƠNG CHÍNH CỦA BỆNH CẦU THẬN THEO BỆNH HỌC (Hình 1)

1-    Bệnh  cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal change disease, Nil disease)
Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu thường gặp ở trẻ em, người trẻ, và biểu hiện bằng hội chứng thận hư với tiểu đạm có chọn lọc (selective proteinuria: thành phần protein niệu chủ yếu albumine, thường gặp ở trẻ em hơn người lớn), không kèm suy thận mạn, cao huyết áp hoặc tiểu máu. Không thấy có tổn thương trên kính hiển vi quang học. Dưới kính hiển vi huỳnh quang, thường không ghi nhận chất lắng đọng, đôi khi có lắng đọng IgM. Dưới kính hiển vi điện tử chỉ thấy có tổn thương các chân giả (dính liền, phá hủy, bong tróc).
Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do thuốc (kháng viêm không phải steroid, Ampicilline, Rifampin…), do HIV, do heroin, hoặc thứ phát sau Hodgkin và lymphoma.
Nếu là nguyên phát, thì bệnh cầu thận sang thương tối thiểu đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid và hiếm khi có suy thận nên có tiên lượng tốt. Tuy nhiên bệnh có thể tái phát nên cần theo dõi và điều trị thích hợp tránh tái phát

Bảng 1: Phân biệt hội chứng thận hư sang thương tối thiểu ở trẻ em và người lớn

2-    Bệnh cầu thận  màng (Membranous Glomerulopathy)
Khác với Bệnh CT sang thương tối thiều, bệnh cầu thận màng là tổn thương hay gặp ở người trưởng thành và người lớn tuổi. Bệnh biểu hiện bằng tiểu đạm đơn độc (20%), hoặc hội chứng thận hư (70-80%), hoặc 10- 30% suy thận mãn. Tổn thương bệnh học bao gồm là dày lan tỏa màng đáy cầu thận với lắng đọng (chủ yếu là IgG, C3, ít hơn là IgA, IgM, C1q) ở vùng dưới tế bào biểu mô.
Bệnh cầu thận màng thường gặp do nguyên nhân thứ phát hơn nguyên phát. Bệnh cầu thận màng có thể thứ phát sau nhiễm trùng (như viêm gan siêu vi B,C, giang mai, nhiễm san máng, sốt rét,phong, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…), sau dùng thuốc (như muối vàng, penicillamine, captopril, kháng viêm không phải là steroid, thủy ngân…), thứ phát sau bệnh tự miễn (lupus đỏ hệ thống,viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren), hoặc sau bệnh ác tính (Carcinome vú, phổi, đại tràng, dạ dày, thực quản, U thần kinh…), hoặc sau các nguyên nhân  khác như  bệnh Crohn, Sarcoidosis, bệnh hồng cầu liềm… Do vậy, cần lọai trừ các nguyên nhân thứ phát trước khi kết luận bệnh cầu thận màng là nguyên phát
Điều trị: bệnh cầu thận màng nguyên phát còn nhiều bàn cãi, trong đó khoảng 30% diễn tiễn lui bệnh tự nhiên sau 20 năm, khoảng 30% khỏi bệnh một phần, khoảng 30% diễn tiến đến suy thân mãn giai đoạn cuối sau 20-30 năm.

3-    Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (Focal and segmental glomerulosclerosis)
Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng biểu hiện chủ yếu bằng tiểu đạm đơn độc, trong đó dưới 15% biểu hiện bằng hội chứng thận hư, 10-30% suy giảm chức năng thận chậm. Tổn thương thận đặc trưng bằng  tổn thương xơ chai xuất hiện ở một số cầu thận (<50% cầu thận: khu trú) và chỉ một vùng trong cầu thận bị tổn thương (từng vùng). Tổn thương xuất hiện đầu tiên ở vùng cầu thận sâu vùng cận tủy sau đó lan ra những cầu thận vùng vỏ. Ngoài cầu thận, ống thận và mô kẽ từng vùng cũng bị xơ hoá. Do sang thương này là tổn thương chỉ khu trú ở một số cầu thận, trong khi các cầu thận khác bình thường, và quá trình xơ hóa xuất hiện từ các cầu thận cận tủy, nên  thường dễ chẩn đoán lầm với sang thương tối thiểu, khi số lượng cầu thận trên mẫu sinh thiết ít. Trong trường hợp đó, tổn thương ống thận đi kèm, tình trạng suy thận mạn, tổn thương lắng đọng trên miễn dịch huỳnh quang và đáp ứng kém với steroid giúp gợi ý sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng để có thể có chỉ định sinh thiết thận lại nhằm xác định chẩn đoán
Nguyên nhân của xơ chai cầu thận khu trú từng vùng có thể thứ phát sau bệnh thận do HIV, do heroin, do béo phì hoặc do bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm số lượng nephron như thiểu sản thận, cắt bỏ 1thận…Khoảng 20% xơ chai cầu thận khu trú từng vùng là nguyên phát và chiếm 20% bệnh cậu thận nguyên phát, riêng ở người da đen, thì sang thương chiếm ưu thế 65% bệnh cầu thận nguyên phát.
Bệnh thường đáp ứng kém với steroid. Hiếm khi có lui bệnh tự nhiên, chỉ khoảng 15% bn đáp ứng với điều trị và hồi  phục hoàn toàn, 50% tiển triển đến suy thận mãn giai đoạn cuối. Một khi đã suy thận giai đoạn cuối và bn có khả năng ghép thận, cần lưu ý là tỷ lệ bệnh  xơ chai cầu thận tái phát khá cao (50% trong lần ghép thứ 1 và 85% nếu ghép thận lại lần thứ 2).

4-    Viêm cầu thận tăng sinh tế bào giang mạch ( Mesangial proliferative GN):
Viêm cầu thận tăng sinh tế bào giang mạch biểu hiện bằng một trong các hội chứng như viêm cầu thận mãn tính, tiểu đạm dưới 3g/24h, tiểu máu đơn độc, cao huyết áp, suy thận mãn. Tổn thương bệnh học qua sinh thiết là tăng sinh về số lượng và tế bào chất của tế bào giang mạch của cầu thận.
Nguyên nhân có thể là thứ phát do bệnh thận do IgA, Ban xuất huyết Henoch Schonlein, Viêm cầu thận hậu nhiễm hoặc gặp trong giai đoạn khởi đầu hoặc hồi phục của các sang thương tăng sinh lan tỏa và viêm cầu thận liềm,  hoặc là sang thương đi kèm sang thương tối thiểu và xơ chai cầu thận khu trú từng vùng.
Tiên lượng tốt tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng: nếu bn chỉ tiểu máu đơn độc hoặc tiểu đạm dưới mức hội chứng thận hư,thì tiên lượng tốt. Ngược lại, nếu tiểu đạm trong giới hạn hội chứng thận hư dễ dẫn đến suy thận mãn trong nhiêù năm sau.

5-    Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative GN)
Viêm cầu thận tăng sinh màng là sang thương thường gặp ở người trưởng thành, biểu hiện lâm sàng bằng các hội chứng như hội chứng thận hư (chiếm 30-40% hội chứng thận hư) hoặc hội chứng viêm thận, tiểu máu đơn độc, suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh. Tổn thương bệnh học bao gồm tăng sinh lan tỏa tế bào trung mô, tế bào nội mô mao mạch tạo nên các tiểu thùy,thâm nhiễm bạch cầu  đa nhân, dầy màng đáy lan tỏa và tạo ra màng đáy có hai đường viền (double contour).
Nguyên nhân của viêm cầu thận màng có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm trùng (như viêm nội tâm mạch nhiễm trùng, viêm gan siêu vi B, C, sốt rét do P.falciparum, sán máng, ổ nung mủ sâu), thứ phát sau bệnh ác tính như leucemie, lymphoma, bệnh lý miễn dịch: lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren,sarcoidosis,dùng heroin…)
Nếu không điều trị 50% viêm cầu thận mãng diễn tiến đến suy thận mãn sau 10 năm và 90% suy thận mãn sau 20 năm. Nếu có điều trị thì, tỷ lệ sống sau 10 năm có thể tăng lên  60-85%.

6-     Viêm cầu thận tăng sinh lan toả (Diffuse proliferative GN):
Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêm thận cấp với tiểu máu do bệnh cầu thận, trụ hồng cầu trong nước tiểu, kèm giảm độ lọc cầu thận cấp tính
Tổn thương bệnh học bao gồm tăng sinh lan tỏa toàn bộ cầu thận, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và monocytes
Nguyên nhân có thể nguyên phát, hoặc thứ phát sau hậu nhiễm trùng,lupus đỏ hệ thống, ban xuất huyết Henoch Schonlein, hoặc do bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận hoặc bệnh thận ít do căn nguyên miễn dịch (pauci-imuune disease).

7-    Viêm cầu thận liềm (Crescentic GN)
Viêm cầu thận liềm là sang thương có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêm thận tiến triển nhanh với cặn lắng kiểu viêm thận cấp, cao huyết áp, phù, thiểu niệu. Tổn thương bệnh học đặc trưng là tổn thương liềm tại khoang Bowman của cầu thận. Viêm cầu thận liềm thường gây suy thận nhanh trong vài tuần đến vài tháng, nên còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh (rapid progressive glomerulonephritis)
Nguyên nhân do bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, hội chứng Goodpasture. Tổn thương viêm cầu thận liềm có thể gặp là tổn thương đi kèm xuất hiện trên viêm cầu thận do bệnh ban xuất huyết Henoch Schonlein, viêm mạch máu hệ thống, lupus đỏ hệ thống hoặc do căn nguyên ít liên quan đến miễn dịch như U hạt Wegener,viêm nút quanh động mạch…

MỘT SỐ BỆNH CÂÙ THẬN THỨ PHÁT THƯỜNG GẶP  
1-    Bệnh thận do đái tháo  đường (ĐTĐ)
Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối ở các nước phương Tây (30-35% tại Bắc Mỹ). Trong đó ĐTĐ type I chiếm 0,5% và type II chiếm 4%, và biến chứng thận xảy ra trong 30% ĐTĐ type I và trong 20% ĐTĐ type II, và vì type II chiếm 90% của ĐTĐ, nên tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối do ĐTĐ type II vẫn chiếm ưu thế.
Yếu tố nguy cơ của bệnh thận do ĐTĐ là tăng đường huyết, cao huyết áp, tăng huyết áp tại cầu thận kèm tăng lọc cầu thận và tiểu đạm, hút thuốc lá, tăng lipid máu, và bất thường trong gene quy định hoạt tính của trục renin- angiotensin-aldosterone
Theo Carl Mogensen, bệnh thận do ĐTĐ type I diễn tiến theo các giai đoạn sau:
•    Khởi đầu là tăng độ lọc cầu thận và tăng huyết áp tại cầu thận xuất hiện sau 10 năm bị ĐTĐ. Các xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường
•    Khoảng 5 năm sau, xuất hiện tiểu albumine vi lượng (microalbumine niệu)
•    Khỏang 5-10 năm sau, bắt đầu xuất hiện tiểu albumine đại lượng (macroalbumine niệu) kèm tăng huyết áp. Bn vào bệnh thận vào giai đoạn toàn phát (overt nephropathy).
•    Khoảng 5 năm sau, tiểu đạm đại lượng diễn tiến nặng dần đến hội chứng thận hư, kèm  suy giảm chức năng thận và tăng huyết áp tiến triển nặng dần.
•    Khoảng 5-10 năm sau, bn vào suy thận giai đoạn cuối
Còn với ĐTĐ type II, thì biểu hiện lâm sàng tương tự ĐTĐ type I, nhưng diễn tiến của bệnh thận có thể ngắn hơn vì có nhiều bn đã có sẵn cao huyết áp hoặc bệnh thận từ trước
Các bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán tổn thương thận của ĐTĐ là
•    Thận có kích thước bình thường hoặc lớn trên siêu âm.
•    Có tổn thương đáy mắt đang tiến triển (gặp trong 90% ĐTĐ type I và 60% ĐTĐ type II có tổn thương thận)
•    Cặn lắng nước tiểu sạch, không kèm tiểu máu do bệnh cầu thận
Bệnh thận do ĐTĐ thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn tiến lâm sàng, hiếm khi cần sinh thiết thận. Tổn thương GPB thận do ĐTĐ là (1) xơ chai cầu thận dạng nốt (nodular glomerulosclerosis), (2) Xơ cầu thận, hoặc chỉ là (3) dày màng đáy và tăng sinh giang mạch.

2-    Bệnh thận do lupus đỏ hệ thống:
Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn với tổn thương đa cơ quan, trong đó 40-85% có biến chứng thận. Lupus đỏ hệ thống có biến chứng thận khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
•    Tiểu đạm >0,5g/24 giờ
•    Cặn lắng bất thường bao gồm: tiểu máu với trụ hồng cầu, hoặc trụ niệu bất thường
Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng từ bất thường nước tiểu không triệu chứng, hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận cấp, viêm vi cầu thận mãn, suy thận cấp, suy thận mãn hoặc suy thận tiến triển nhanh.
Tổn thương bệnh học của thận do lupus theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO)
•    Loại I: Sang thương tối thiểu do lupus
•    Loại II: Viêm cầu thận tăng sinh trung mô do lupus
•    Loại III:Viêm cầu thận tăng sinh khu trú từng phần do lupus
•    Loại IV:Viêm cầu thận tăng sinh lan toả do lupus
•    Lọai V: Bệnh cầu thận màng do lupus
•    Loại VI: Xơ chai cầu thận tiến triển (giai đoạn cuối) do lupus
Ngoài phân loại theo WHO, tổn thương bệnh học của thận do lupus theo phân loại theo Hội Thận Học Quốc Tế/ Hội Giải phẫu bệnh Thận International Society of Nephrology/ renal pathology society (ISN/RPS 2003). Phân loại này chi tiết hơn và kèm phân dạng hoạt động hoặc không hoạt động
Viêm thận do lupus diễn tiến thành từng đợt cấp, sau đó hồi phục rồi tái phát. Đợt cấp của viêm thận do lupus được báo hiệu bằng tiểu protein gia tăng, hoặc xuất hiện cặn lắng bất thường, thay đổi huyết thanh chẩn đoán (như  giảm bổ thể (75-90% bn , nhất là bn loại IV), kháng thể kháng nhân dương tính (95-99%), giảm khi đáp ứng với điều trị, các tự kháng thể khác  cũng dương tính ( kháng thể kháng DNA,  kháng thể kháng Sm).  Các loại của tổn thương thận do lupus có thể chuyển từ loại này sang loại kia (transformation) trong quá trình diễn tiến bệnh và điều trị.

3-    Bệnh thận sau viêm gan siêu vi B
Tại các vùng dịch tễ của viêm gan siêu vi, có thể 80-100% trẻ em và 30-45% người lớn được chẩn đoán bệnh cầu thận màng có HBsAg (+). Các đối tượng nguy cơ là những người dùng ma túy qua đường tĩnh mạch hoặc có tiếp xúc với bệnh phẩm là máu như nhân viên xét nghiệm, đơn vị thận nhân tạo… Tổn thương gan thường gặp là viêm gan mãn thể tồn tại hoặc tấn công với rối loạn chức năng gan.
Tồn thương thận do viêm gan siêu vi thường biểu hiện bằng hội chứng thận hư kèm với  tiều máu vi thể, hiếm khi  với cao huyết áp và suy thận mãn. Tổn thương bệnh học thường gặp nhất là bệnh cầu thận màng. Ngoài ra còn có thể gặp viêm cầu thận tăng sinh màng, bệng thận do IgA hoặc bệnh thận do immunoglobuline lạnh.
Diễn tiến 2/3 trẻ em hồi phục tự nhiên sau 3 năm, song ở người lớn thì 30% suy thận tiến triển sau 5 năm và trong đó 10%  vào suy thận giai đoạn cuối. Điều trị viêm gan virus B là nền tảng cho sự hồi phục bệnh thận thứ phát sau viêm gan virus B. Cần lưu ý việc dùng Steroid và thuốc độc tế bào có thể làm gia tăng sự sinh sản của virus và nặng thêm bệnh gan.

Hình 1:  Tổn thương cầu thận dưới kính hiển vi quang học

Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu X20

Viềm cầu thận tăng sinh trung mô X40

Xơ chai cầu thận khu trú tường vùng X20

Bệnh cầu thận màng X40

Viêm cầu thận liềm X40

Xơ chai cầu thận dạng nốt trong bệnh thận do đái tháo đường type I X40

PHẦN TỰ ĐÁNH GIÁ

1-    Hội chứng viêm thận cấp bao gồm các triêu chứng sau, NGOẠI TRỪ:
A-    Sốt
B-    Tiểu máu với hình dạng hồng cầu biến dạng
C-    Tiểu đạm thường dưới 3,5g/24h
D-    Tiểu trụ Hồng cầu
E-    Suy thận cấp
2-    Hội chứng thận hư bao gồm các triệu chứng sau, NGOẠI TRỪ:
A-    Có thể bầu dục trong nước tiểu
B-    Đạm máu giảm với albumine dưới 4g%
C-    Lipid máu tăng mọi thành phần
D-    Tiểu đạm trên 3,5g/24h
E-    Phù toàn thân

Ghép câu: Chọn câu tương ứng chéo.
Ghep 1 câu của côt B với một hoặc nhiều hoặc không câu nào của  cột A
3-    Viêm cầu thận sang thương tối thiểu
4-    Viêm cầu thận tăng sinh trung mô
5-    Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
6-    Bệnh cầu thận màng
7-    Viêm cầu thận tăng sinh màng
8-    Viêm cầu thận tăng sinh lan toả
9-    Viêm cầu thận liềm
10-    Viêm cầu thận do lupus

A-    Hội chứng thận hư
B-    Hội chứng viêm thận cấp
C-    Hôi chứng suy thận cấp
D-    Hội chứng suy thận tiến triển nhanh
E-    Tiêủ đạm đơn độc
F-    Tiểu máu đơn độc

ĐÁP ÁN:
1-A; 2-B, 3-A; 4-E,A; 5-A,E;
6-A,E;  7-A,B,C,D,F,  8- B;
9-B,D ;10- A,B,D,E,F

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-    Brenner BM, the Kidney, Saunders, 6th ed.,Vol 2, pp 1263-1349, 2001
2-    Greenberg A.,Primer on Kidney diseases, 2nd ed., Academic press,pp.127-169,2009
3-    Kasper D, Braunward,Fauci, et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed, McHraw Hill, pp 1674-1684, 2005
4-    Massry S.G., Glassock R.J, Textbook of Nephrology,4th ed.,Lippincott Willians and Wilskin, pp 694-725, 2001
5-    O’Callaghan C.A., Brenner B.M., The Kidney at glance,1st ed., Blackwell Science, pp. 68-71,2000