ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TRÊN: NỀN TẢNG SINH LÝ BỆNH VÀ Y HỌC CHỨNG CỨ

Link tải
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cob1JJT1pHTktTU2s/view?usp=sharing

ĐIỀU TRỊ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP, NGHIÊN CỨU PLATO

TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Cho tới gần đây, phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là chuẩn mực của liệu pháp chống tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp.^1,2 Bản thân clopidogrel là một tiền chất, phải qua chuyển hóa ở gan để thành dạng có hoạt tính.
Chuyển hóa clopidogrel chịu tác động của nhiều yếu tố, do đó bệnh nhân có thể có đáp ứng khác nhau với cùng một liều clopidogrel. Những bệnh nhân đáp ứng kém với clopidogrel có nguy cơ huyết khối stent và nhồi máu cơ tim (NMCT) tăng cao.³ Các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát triển những thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới thay thế cho clopidogrel. Prasugrel là một thuốc cùng nhóm thienopyridine với clopidogrel, có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel.⁴ Trong nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da, prasugrel giảm có ý nghĩa NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng có ý nghĩa chảy máu nặng, đặc biệt là chảy máu đe dọa tính mạng và chảy máu gây chết.⁵ Ticagrelor là một thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng trực tiếp ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy ticagrelor ức chế P2Y12 nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopodogrel.^6,7 Đây là những tiền đề cho việc thực hiện nghiên cứu PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) có mục tiêu là xác định liệu ticagrelor có hiệu quả cao hơn clopidogrel trong việc ngăn ngừa các biến cố mạch máu và tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hay không.

NGHIÊN CỨU PLATO: PHƯƠNG PHÁP
PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. Tiêu chuẩn tuyển vào PLATO là hội chứng mạch vành cấp có hoặc không có ST chênh lên với triệu chứng bắt đầu trong vòng 24 giờ trước. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần có ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn sau: thay đổi ST trên điện tim là chỉ dấu của thiếu máu cục bộ; test chỉ điểm sinh học dương tính cho thấy có hoại tử cơ tim; hoặc một trong số các yếu tố nguy cơ (tuổi ≥ 60; tiền sử NMCT hoặc mổ bắc cầu mạch vành; hẹp ≥ 50% ít nhất 2 động mạch vành; tiền sử đột quị dạng thiếu máu cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hẹp động mạch cảnh ít nhất 50%, hoặc tái tưới máu não; đái tháo đường; bệnh động mạch ngoại vi; hoặc thanh thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m²). Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp với ST chênh lên cần có 2 tiêu chuẩn sau: ST chênh lên ít nhất 0,1 mV dai dẳng trên ít nhất 2 chuyển đạo kế cận hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện, và có ý định can thiệp mạch vành qua da thì đầu. Các tiêu chuẩn loại trừ gồm: chống chỉ định dùng clopidogrel, điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 24 giờ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, cần điều trị chống đông uống, nguy cơ cao bị nhịp chậm, và dùng đồng thời một thuốc có tác dụng ức chế hoặc kích hoạt mạnh cytochrome P450 3A.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ticagrelor hoặc clopidogrel. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg x 2/ngày. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa được dùng liều nạp và không có dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục dùng liều duy trì 75 mg/ngày. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc bổ sung vào lúc can thiệp: 300 mg clopidogrel hoặc 90 mg ticagrelor cho những người được can thiệp hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Ở những bệnh nhân được lên chương trình mổ bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước mổ. Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 75-100 mg/ngày. Bệnh nhân trước đó chưa dùng aspirin được cho uống liều nạp 325 mg. Liều aspirin 325 mg/ngày cũng được dùng trong 6 tháng đầu sau đặt stent.
Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính về hiệu quả là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị. Chết do nguyên nhân mạch máu được định nghĩa là chết do nguyên nhân tim mạch hoặc do nguyên nhân mạch máu não hoặc chết mà không có một nguyên nhân được biết khác. Các nhà nghiên cứu ước tính cần có 1780 biến cố thuộc TCĐG chính để đạt độ mạnh 90% nhằm phát hiện một mức giảm nguy cơ tương đối 13,5% của TCĐG chính ở nhóm ticagrelor so với nhóm clopidogrel, với giả thuyết là tần suất biến cố ở nhóm clopidogrel là 11% sau 12 tháng. TCĐG tính an toàn là chảy máu nặng. Chảy máu nặng đe dọa tính mạng gồm chảy máu gây chết, chảy máu nội sọ, chảy máu trong màng tim gây chèn ép tim cấp, choáng giảm thể tích tuần hoàn hoặc tụt huyết áp nặng do chảy máu khiến phải dùng thuốc vận mạch hoặc phẫu thuật, giảm Hb ít nhất 5,0 g/dl hoặc phải truyền ít nhất 4 đơn vị hồng cầu. Các trường hợp chảy máu nặng khác gồm chảy máu gây tàn phế có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ chảy máu nội nhãn gây mù vĩnh viễn) hoặc chảy máu gây giảm Hb ít nhất 3,0 g/dl nhưng dưới 5,0 g/dl hoặc khiến phải truyền 2-3 đơn vị hồng cầu.
KẾT QUẢ PLATO
Kết quả PLATO được công bố tháng 8/2009.⁸ Tổng cộng có 18 624 bệnh nhân được tuyển vào PLATO từ 862 trung tâm ở 43 quốc gia. Đặc điểm ban đầu và điều trị của bệnh nhân được nêu trên bảng 1 và 2. Thời điểm trung vị bắt đầu dùng thuốc nghiên cứu là 11,3 giờ sau khi bắt đầu đau ngực. Ở nhóm clopidogrel có 79,1% được dùng liều ít nhất 300 mg và 19,6% được dùng liều ít nhất 600 m tính cho đến 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Tỉ lệ ngưng thuốc sớm ở nhóm ticagrelor hơi cao hơn so với nhóm clopidogrel (23,4% so với 21,5%). Tỉ lệ gắn kết với thuốc nghiên cứu của 2 nhóm ngang nhau, là 82,8%.
Hiệu quả của thuốc nghiên cứu:Các biến cố thuộc TCĐG chính xảy ra ở nhóm ticagrelor ít hơn so với ở nhóm clopidogrel (9,8% so với 11,7% sau 12 tháng; P < 0,001) (xem hình 1 và bảng 3). Sự khác biệt về hiệu quả điều trị xuất hiện rất sớm, chỉ sau 30 ngày và sau đó được duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Trong các thành phần của TCĐG chính, NMCT và chết do nguyên nhân mạch máu ở nhóm ticagrelor đều thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel (bảng 3). Tỉ lệ đột quị của 2 nhóm tương đương. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm ticagrelor thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel. Điều trị bằng ticagrelor cũng giúp giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối stent (bảng 3).
Tính an toàn của thuốc nghiên cứu:Tỉ lệ chảy máu nặng của 2 nhóm không khác biệt (11,6% ở nhóm ticagrelor và 11,2% ở nhóm clopidogrel; P = 0,43). Tỉ lệ chảy máu nặng không liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành của nhóm ticagrelor cao hơn (4,5% so với 3,8% ở nhóm clopidogrel; P = 0,03). Ở nhóm ticagrelor tỉ lệ chảy máu nội sọ gây chết cao hơn (0,1% so với 0,01%; P = 0,02), bù lại tỉ lệ các loại chảy máu gây chết khác thấp hơn (0,1% so với 0,3%; P = 0,03). Khó thở thường gặp ở nhóm ticagrelor hơn (13,8% so với 7,8% ở nhóm clopidogrel; P < 0,001). Về ảnh hưởng trên chỉ số sinh hóa, các nhà nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân dùng ticagrelor có axít uric và creatinin huyết thanh tăng nhẹ so với bệnh nhân dùng clopidogrel.
Bảng 1:Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân tham gia PLATO

Đặc điểm	Nhóm ticagrelor	Nhóm clopidogrel
Tuổi trung vị – năm	62,0	62,0
Tuổi ≥ 75 – số (%)	1396 (15,0)	1482 (16,0)
Giới nữ – số (%)	2655 (28,4)	2633 (28,3)
Cân nặng trung vị – kg	80,0	80,0
Tiền sử – số (%)NMCT Can thiệp mạch vành qua da Mổ bắc cầu mạch vành Đột quị không phải xuất huyết Bệnh thận mạn Đái tháo đường	1900 (20,4) 1272 (13,6) 532 (5,7) 353 (3,8) 379 (4,1) 2326 (24,9)	1924 (20,7) 1220 (13,1) 574 (6,2) 369 (4,0) 406 (4,4) 2336 (25,1)
Chẩn đoán cuối cùng – số (%)NMCT ST chênh lên NMCT không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định Chẩn đoán khác hoặc thiếu dữ liệu	3496 (37,5) 4005 (42,9) 1549 (16,6) 283 (3,0)	3530 (38,0) 3950 (42,5) 1563 (16,8) 248 (2,7)
Yếu tố nguy cơ của NMCT ST chênh lênKillip class > 2 Điểm TIMI ≥ 3	25 (0,7) 1584 (45,3)	41 (1,2) 1553 (44,0)
Điểm TIMI ≥ 5 (NMCT không ST chênh lên)	1112 (20,0)	1170 (21,2)

Bảng 2:Điều trị của bệnh nhân tham gia PLATO

	Nhóm ticagrelor	Nhóm clopidogrel	Trị số p
Bắt đầu điều trị được phânBệnh nhân được điều trị – số (%) Số giờ từ lúc bắt đầu đau ngực Trung vị (khoảng tứ phân vị) Số giờ từ lúc nhập viện Trung vị (khoảng tứ phân vị)	9235 (98,9) 11,3 (4,8-19,7) 4,9 (1,3-18,8)	9186 (98,9) 11,3 (4,8-19,8) 5,3 (1,4-15,8)	0,89 0,75
Điều trị chống huyết khối – số (%)Aspirin sau phân nhóm ngẫu nhiên Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thấp Fondaparinux Bivalirudin Ức chế glycoprotein IIb/IIIa	9092 (97,4) 5304 (56,8) 4813 (51,6) 251 (2,7) 188 (2,0) 2468 (26,4)	9056 (97,5) 5233 (56,3) 4706 (50,7) 246 (2,6) 183 (2,0) 2487 (26,8)	0,85 0,49 0,21 0,89 0,83 0,62
Thủ thuật/phẫu thuật – số (%)Can thiệp mạch vành qua da Đặt stent mạch vành Chỉ dùng stent thường Dùng ít nhất 1 stent phủ thuốc Mổ bắc cầu mạch vành	5978 (64,1) 5640 (60,4) 3921 (42,0) 1719 (18,4) 931 (10,0)	5999 (64,6) 5649 (60,8) 3892 (41,9) 1757 (18,9) 968 (10,4)	0,46 0,61 0,87 0,40 0,32
Số giờ từ liều thuốc đầu đến khi can thiệp mạch vành qua da – trung vị (khoảng tứ phân vị)NMCT ST chênh lên NMCT không ST chênh lên	0,25 (0,05-0,75) 3,93 (0,48-46,9)	0,25 (0,05-0,72) 3,65 (0,45-50,8)	0,78

Bảng 3:Kết quả nghiên cứu PLATO

Biến cố	Nhóm ticagrelor	Nhóm clopidogrel	HR (KTC 95%)	Trị số p
TCĐG chính (chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT hoặc đột quị)	9,8%	11,7%	0,84 (0,77-0,92)	< 0,001
TCĐG phụNMCT Chết do mạch máu Đột quị Thiếu máu cục bộ Xuất huyết Không rõ loại	5,8% 4,0% 1,5% 1,1% 0,2% 0,1%	6,9% 5,1% 1,1% 1,1% 0,1% 0,02%	0,84 (0,75-0,95) 0,79 (0,69-0,91) 1,17 (0,91-1,52)	0,005 0,001 0,22 0,74 0,10 0,04
Chết do mọi nguyên nhân	4,5%	5,9%	0,78 (0,69-0,89)	< 0,001
Huyết khối stent được khẳng định	1,3%	1,9%	0,67 (0,50-0,91)	0,009

Hình 1:Tần suất dồn chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT hoặc đột quị ở nhóm clopidogrel (đường trên) và nhóm ticagrelor (đường dưới).

Ý NGHĨA CỦA PLATO ĐỐI VỚI THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Kết quả PLATO đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong quá trình tìm kiếm một thuốc mới thay thế cho clopidogrel. Trong TRITON-TIMI 38 được công bố trước đó, prasugrel là một thuốc có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel giúp giảm NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng chảy máu nặng.⁵ Điều này tạo ấn tượng là muốn giảm biến cố huyết khối thì buộc phải trả một cái giá là chảy máu nặng tăng. Tuy nhiên trong PLATO, ticagrelor giúp giảm rõ rệt các biến cố huyết khối nhưng lại không tăng chảy máu nặng. Một điểm khác biệt nữa giữa 2 nghiên cứu là trong TRITON-TIMI 38 điều trị bằng prasugrel không giảm tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel, trong khi trong PLATO điều trị bằng ticagrelor giảm có ý nghĩa 22% tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel. Với kết quả của PLATO, y giới có thêm một thuốc chống tiểu cầu mới có hiệu quả cao hơn và an toàn tương đương clopidogrel. Hiện ticagrelor đã được chính thức đưa vào các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp có lẫn không có ST chênh lên.^9,10

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1)    Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116:e148-e304.
2)    Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2004;110:588-636.
3)    Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L, et al. Interindvidual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drug resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009;30:426-435.
4)    Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Prasugrel achieves greater and faster P2Y12 receptor-mediated platelet inhibition than clopidogrel due to more efficient generatiuon of its active metabolite in aspirin-treated patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2008;29:21-30.
5)    Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.
6)    Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-1856.
7)    Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 2006;27:1038-1047.
8)    Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
9)    Jneid H, Aderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012;126:875-910.
10)    OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI TRONG SIÊU ÂM TIM

Phân suất co rút mô tả chức năng tâm thu cơ bản của tim. Trong trường hợp không có các bất thường vận động vùng thành tim, điều này có thể đại diện chức năng toàn bộ LV.

Kích thước buồng tim

Phép đo tại các chu chuyển cơ bản của tim như trong nghiên cứu tiêu chuẩn tối thiểu.

Phạm vi bình thường được đưa ra trong Phụ lục 1.

Tính phân suất co rút (FS) bằng cách sử dụng M-mode hoặc 2D để đo kích thước thất trái (LV) tâm trương (LVDD) và tâm thu (LVSD):

FS (%) = 100 × (LVDD- LVSD)/ LVDD

Vị trí đo kích thước thất trái trên hình ảnh TM hoặc 2D

Phân suất co rút mô tả chức năng tâm thu cơ bản của tim. Trong trường hợp không có các bất thường vận động vùng thành tim, điều này có thể đại diện chức năng toàn bộ LV.

Chuyển động vùng thành tim

Quan sát từng khu vực động mạch cấp máu.

Mô tả bất thường vận động thành bởi phân khúc theo độ dày khi tâm thu và giai đoạn (Bảng 2.1 và Hình 2.1).

Bảng 2.1 Chuyển động thành tim theo giai đoạn và độ dày

Điểm	Vận động thành tim
1	Bình thường
2	Giảm chức năng vận động (< 50% chuyển động bình thường)
3	Mất chức năng vận động (vắngmặt)
4	Vận động nghịch thường
5	Phình thành tim

Phân đoạn chỉ nên ghi nếu ít nhất một nửa màng trong tim thấy đầy đủ. Chỉ số chuyển động thành tim được tính bằng cách chia tổng số điểm chuyển động thành tim cho số các phân đoạn được tính điểm.

Hình 2.1 Vùng cấp máu của động mạch tim. Các chuyển động của màng trong tim trong mỗi vùng động mạch cấp máu được mô tả (Bảng 2.1). Có 17 phân đoạn được đề xuất cho các nghiên cứu tương phản cơ tim hoặc khi so sánh hai hình ảnh với phương thức khác nhau. Điều này không thay thế cho mô hình 16 phân đoạn sử dụng thường xuyên.

Chức năng toàn bộ thất trái

Một số phép đo để xác định chức năng tâm thu toàn bộ thất trái đã được áp dụng. Một số hoặc tất cả có thể được sử dụng, tùy thuộc vào việc ưa thích thực hành của kỹ thuật viên siêu âm tim.

Thể tích thất trái (LV) và phân suất tống máu

Với kinh nghiệm tốt, phân suất tống máu có thể được ước tính bằng quan sát. Một giá trị ± 5% sai số hoặc một dải (ví dụ, 40-50%) được đưa ra, dự toán một con số không bao giờ có thể chính xác.

Nếu không, thể tích tâm thu và tâm trương được tính toán. Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp diện tích - chiều dài nếu LV đối xứng, nhưng quy tắc sửa đổi của Simpson (4 và 2 buồng) được sử dụng nếu có một thành tim chuyển động bất thường.

Phân suất tống máu (EF) (Bảng 2.2) được đưa ra bởi những điều sau đây:

EF (%) = 100 × (Thể tích tâm trương - thể tích tâm thu)/ Thể tích tâm trương.

Quy tắc của Simpson cũng nên được sử dụng nếu quyết định lâm sàng dựa trên ngưỡng phân suất tống máu (ví dụ, để cấy ghép máy khử rung tim).

Bảng 2.2 Phân loại chức năng thất trái (LV) bằng phân suất tống máu (EF).

Bình thường	Giảm nhẹ	Giảm vừa	Giảm nặng
≥ 55%	45 - 54%	30 - 44%	< 30%

Khoảng cách tống máu

Khoảng cách tống máu tương tự như tích phân vận tốc tính theo thời gian (VTI) dưới động mạch chủ, và được đo bằng Doppler xung tại đường ra thất trái ở mặt cắt năm buồng tim.

Bảng 2.3 Phạm vi của VTI dưới động mạch chủ

Tuổi	Bình thường	Giảm nặng
> 50	12 - 20	< 7.0
≤ 50	17 - 35	< 11.0

Không có mối quan hệ vững chắc với phân suất tống máu, bởi vì thất trái với thể tích tâm trương lớn có thể cho ra một thể tích máu bình thường lúc nghỉ, ngang bằng nếu phân số tống máu giảm vừa hoặc nhẹ.

Thể tích nhát bóp có thể được tính từ khoảng thời gian tống máu, dùng bán kính đường ra thất trái (r).

SV (stroke volume) = πr2 × VTI1

Cung lượng tim  được tính bằng SV x tần số tim.

LV dP / dt

Nếu hở van hai lá được đo bằng Doppler liên tục, thời gian giữa 1.0 - 3.0 m/s trên đường dốc lên của sóng cho phép tính tỷ lệ phát triển áp lực, dP/dt (hình 2.2).

Hình 2.2 Ước tính LV dP / dt. Đo thời gian (dt) từ 1 đến 3 m / s

Bình thường có giá trị > 1200mmHg, chúng tương ứng với thời gian giữa 1.0 và 3.0 m/s.

Bảng 2.4 Hướng dẫn phân loại chức năng LV qua dòng hở hai lá

Thông số	Bình thường	Giảm nhẹ tới vừa	Giảm nặng
dP/dt (mmHg)	> 1200	800 - 1200	< 800
1 – 3m/s	> 25	25 - 40	> 40

Chức năng trục dài

Điều này nên được đánh giá nếu các biện pháp thông thường của chức năng tâm thu thất trái không rõ ràng hoặc nếu có dấu hiệu sớm của rối loạn chức năng tâm thu cần phải được loại trừ (ví dụ, rối loạn thần kinh, lịch sử gia đình bệnh cơ tim giãn, hở động mạch chủ mãn tính).

Vị trí Doppler mô trong cơ tim ở vòng van hai lá (hình 2.3) và đo vận tốc đỉnh tâm thu (Bảng 2.5).

Phương pháp khác tính chức năng trục dài trên TM (Hình 2.4).

Hình 2.3 Hình ảnh Doppler mô. Các tín hiệu xung ở vòng van hai lá với điểm cao vận tốc tâm thu được đánh dấu.

	Bình thường	Giảm nặng
Vận tốc đỉnh tâm thu - Doppler mô (cm/s)
< 65 tuổi	> 85
≥ 65 tuổi	≥ 56
Tham khảo TM
Vách liên thất	> 10	< 77
Thành bên	> 12	< 7

Bảng 2.5 Hướng dẫn chức năng tâm thu dài trục LV

Hình 2.4 Hình tham khảo. Tính chức năng trục dài trên TM.

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Điều này cho biết thông tin về việc áp lực đổ đầy thất và tiên lượng. Thời gian A E rút ngắn giảm tốc độ (125 ms) chỉ ra tiên lượng xấu, độc lập với chức năng tâm thu.

Vấn đề khác

Các biến chứng của rối loạn chức năng thất trái:

Hở van hai lá.

Huyết khối.

Chức năng thất phải (RV) và áp lực động mạch phổi.

Danh sách kiểm tra để trả lời chức năng tâm thu LV

1. Kích thước buồng thất trái.

2. Chức năng vận động vùng.

3. Chức năng toàn bộ thất trái.

4. Chức năng tâm trương.

5. Các biến chứng (ví dụ như huyết khối, hở van hai lá).

6. Chức năng thất phải (RV) và áp lực động mạch phổi.

HỌC VÀ THI Ở TRƯỜNG Y NHƯ THẾ NÀO CHO TỐT?

 A. Nguyên tắc là phải tự tin

-Cái này rất quan trọng, có bạn ngày thường học giỏi, nhưng khi thi lại kém vì chỉ làm được 5 phần cùa mình (50%) =50/100, như thế sẽ có điểm kém hơn người chỉ giỏi bằng 80% cùa mình nhưng đi thi trình bày được 90% năng lực (72/100). Lúc thi mà làm 100% của mình thì càng tuyệt vời, trong thể thao người ta gọi là "điểm rơi". Trong trường Y thì thi liên tục nên bạn cũng phải rèn cho mình điểm rơi liên tục như thế.

-Cái này phải rèn luyện không ngừng và nều bạn đã thi từ nhỏ, đặc biệt mấy trường chuyên luyện gà chọi thì hiểu rõ và giúp ích bạn rất nhiều. Qua Nhật mình càng thấy rõ nét hơn, trẻ con họ thi liên tục tới mức cảm giác như là một ngày bình thường. Trong thể thao học đường họ cũng tổ chức thi đấu các giải liên tục.

-Bạn phải tự tin và cho rằng mình sẽ làm được như kỳ thi thành công nào đó của bạn, kỳ thi đại học hay học sinh giỏi bạn làm rất tốt! thế thì thi các môn trường Y có là gì! như vậy sẽ tăng tự tin lên rất nhiều.

B. Thi trắc nghiệm thì như thế nào?

-Bạn nên mượn copy các đề thi các năm trước càng nhiều càng tốt, cái này cả tổ của bạn hay liên kết tổ khác sưu tầm, ra tiệm photocopy kiếm.

-Làm ngay trắc nghiệm khi Thầy giáo dạy xong, vì như vậy bạn sẽ hiểu bài hơn, biết cái nào trọng tâm và tập phản xạ nhanh cho thi. Câu nào không hiểu thì tra sách ngay, bây giờ thì internet nên dễ dàng hơn. Như vậy khi học hết môn thì bạn đã vững trắc nghiệm 1 vòng rồi.

-Sau đó tùy lịch thi mà bạn ôn luyện đề vòng thứ 2, 3, 4. Lâu thì 2 tuần, và vòng sau sẽ nhanh hơn vì bạn đã thuộc rồi.

-Vừa ôn trắc nghiệm vừa lướt bài và suy đoán những câu có thể tương tự. Nếu bạn có rất nhiều đề thi thì nó bao phủ hết cả bài học rồi bạn sẽ không sợ bí khi có câu hỏi mới.

-Trắc nghiệm phù hợp học chung trong nhóm và thảo luận câu nào đúng, câu nào sai.

- Tới ngày thi thì bạn phải đánh trắc nghiệm nhanh và chính xác trong vòng 50-70% thời gian cho phép, và những câu quen thuộc này rồi thì đi thi có gặp là tủ rồi làm nhanh để còn thời gian lo câu khó hơn. Cũng lưu ý là câu tủ nhưng bị đảo phủ định hay vài từ gì đó.

-Lúc thi thì phải làm trình tự, câu không chắc cũng phải đánh luôn theo cảm giác và đánh dấu để lát xong thì quay lại suy nghĩ kỹ hơn.

Có bạn ngộ nhận rằng "Có cái này thầy cô mà.đọc được đổi đề mới là rớt cả bầy. Hehe", trong 6 năm chỉ có vài môn Y5 là mình học không kịp để mà học tủ trong 1 tuần, còn tất cả phải học trong 3 tuần, và học nhiều môn thi cùng một lúc. Các đề trắc nghiệm không phải dùng cho việc học tủ, mà là để hiểu bài và nghiền ngẫm, phản xạ nhanh, và nhớ cái trọng tâm cần nhớ. Đề trắc nghiệm về các con số thì không nên học thuộc làm gì, chỉ tới ngày thi mới thuộc vì bạn không thể nhớ mấy con số dài bao nhiêu cm đó suốt đời được. Ngay cả thuốc mình không thể nhớ hết các con số và chấp nhận làm sai khi có những câu hỏi này, đặc biệt môn Nhi năm Y6 hay thi tốt nghiệp. Các câu hỏi trắc nghiệm mình đều đánh dấu theo từng bài, bạn có 10 cái đề thì nó bao phủ hết cả bài học rồi, Thầy CÔ có thay đề thì cũng phải theo bài đó chứ cho bài chưa học sao?

C. Môn thi viết

- Cái này không cách nào khác, tùy mức độ quan trọng, môn mà thi xong thì vứt (không nói các bạn cũng tự hiểu) thì gần ngày thi mới học, ngay cả đi nghe giảng cũng tùy thời mà ..abc.

- Trung bình trước ngày thi 3 tuần thì bắt đầu học, một ngày nên học nhiều môn, mỗi môn 1-2 tiếng thay đổi nhau để không bị nhàm chán, học xoay cũng nhiều vòng như trắc nghiệm. Chỉ có ngày cuối đi thi thì chỉ học 1 môn đi thi mà thôi.

- Nên biết ý Thầy Cô nào thích kiểu "viết y như bài giảng" thì nên theo như thế.

- Môn nào không quan trọng thì thi xong xóa memory ra thì càng tốt, môn nào quan trọng chỉ nên nhớ ý chính.

-Môn nào quan trọng tất nhiên đi nghe giảng và vào thư viện kiếm sách textbook đọc thêm, vừa học chuyên môn vừa học tiếng Anh luôn. Bây giờ có máy tính và Ipad, nếu có text book trên đó thì thuận tiện hơn rất nhiều vì có thể tô màu vào PDF, tra từ điển nhanh hơn.

D. Môn thực tập có hình ảnh?

Hồi đầu mình chưa biết cách học nên cũng chỉ vừa đậu cái món vi sinh, trong khối thì 50% rớt vì lần đầu thi kiểu chạy bàn coi kính hiển vi.

- Sau khi học thực tập xong thì bạn nên xem textbook về hình ảnh mô học hay vi sinh cái đó (bây giờ cũng rất dễ online), xem rồi nhớ lưu vào trong đầu, mỗi ngày mình đi tắm cũng có thể ôn nó dễ dàng. Thường học rồi thi liền nên cũng rất thuận tiện.

- Tất nhiên phải mở rộng thêm 1 tí các hình ảnh tương tự, khi hình ảnh nó nằm trong đầu rồi thì đi thi khá dễ.

- Cái chiêu này rất hiệu nghiệm bạn nào học cách này rồi thì nhớ comment cho mình.

E. Môn vấn đáp, trình luận văn?

- Có nhiều bạn học giỏi nên rất tự tin thể hiện ra bên ngoài như ngồi rung đùi rất là khệnh khạng trong phòng thi, mình thấy nhiều bạn đã bị điểm kém do cái khệnh khạng đó, có thể là thầy cô VN ghét tác phong như thế

- Đi lâm sàng thì nên tích cực làm bệnh án và trình

- Chuẩn bị sẵn thầy sẽ hỏi những câu gì?

- Trả lời vào trọng tâm trước và ngắn gọn, có bạn chơi chiến thuật câu giờ là ê a 1 câu đó cho hết giờ, như thế sẽ điểm kém, mình làm sao phải show ra cho thầy thấy mình biết nhiều, chứ câu giờ như thế thầy cho là mình kém.

- Cái nào không chắc hay không biết nói ngay là em chưa biết và thầy cho em câu khác, chứ không ngồi suy nghĩ lâu.

- Có nhiều bạn thắc mắc sao tui trả lời tốt lắm mà điểm thấp, mình cho rằng lúc trình luận án cũng rất quan trọng và bạn câu giờ nhiều quá nên hỏi ít, thứ hai là hỏi cái cơ bản mà thôi. Đôi khi bạn không trả lời được nhiều câu nhưng những câu đó toàn câu khó hay nâng cao thì sẽ có điểm cao hơn.

- Liều thuốc, hàm lượng không nhớ chính xác thì không trả lời và nói em quên em sẽ xem lại sách trước khi cho thuốc, rất nhiều bạn học giỏi mà rớt môn tốt nghiệp vì cái này.

- Chiêu quan trọng nhất là làm sao mình chủ động, so về kiến thức mênh mông bao la mà mình để thầy chủ động thì rất nguy.

Chiêu để thầy vào mê cung của mình là gì?

Mình giỏi cái nào mình sẽ đưa Thầy vào cái đó, ví dụ như kiến thức hơi ra ngoài một tí, mình ngập ngừng nhắc tới nó trong những ý của bệnh án. Đó là một nghệ thuật, có bạn trình Master theo hướng dẫn của mình như thế nhưng phản tác dụng vì đưa ra không đúng lúc và quá ít.

ít nhất là bạn phải tạo ra rất nhiều mê cung như thế, 1 hay 2 cái thì chưa đủ. Bạn nói lúc đó hùng hồn 1 tí hay xuống giọng một tí.

Hồi xưa thì khó đưa thầy vào me cung hơn vì không có nhiều tài liệu, chỉ có các text book. Bây giờ anh cho rằng dễ hơn rất nhiều, mình phải show kiến thức mình ra, mình không thể hiện ra thì Thầy cô sao biết mình hiểu chuyện đó và sao cho điểm cao.

Ví dụ như lúc trình bệnh án nói "sách giáo khoa trường Y mình thì dùng những tiêu chuẩn sau để chẫn đoán bệnh abc,+ liệt kê các tiêu chuẩn trên bệnh nhân của mình. + Sau cùng nói thêm tuy nhiên có những tiêu chuẩn khác của WHO, CDC để chẫn đoán bệnh đó.

Ví dụ khác là yếu tố nguy cơ gây bệnh, rất dễ gây ấn tượng cho Thầy Cô là mình k chỉ trị bệnh mà tìm yếu tố nguy cơ, liệt kê các yếu tố đó, kèm theo những yếu tố gần đây mà không có trong textbook. Nên dựa vào Evidence-based medicine cao nhất là Meta-analysis, tuy nhiên phải lựa tạp chí có Impact factor >2 mới được.

F. Thời gian và địa điểm học

-Lúc học Y mình ngủ lúc 12h và dậy hơn 6giờ một tí, trưa ngủ 30-60 phút nên mình là chuyên gia vào trể mà tót lên hàng trên ngồi vì cận thị.

- Bạn phải tập được là học ở bất kỳ môi trường nào, hồi xưa canteen trường nằm dưới thư viện đôi khi có nhạc xập xình là nơi mọi người học, học thư viện, hành lang và ồn ào vẫn tốt.

- Như mình đã nói ở trên, giống như bạn hồi nhỏ học toán khi gặp bài toán khó thì đi đâu cũng nghiền ngẫm nó, học y cũng vậy bạn nên tranh thủ học bất kỳ lúc nào mà không cần lấy sách ra.

"Nhiều môn cơ sở hơn nên em biết tìm hiểu sâu nhiều môn là không thể hết được, vả lại thời gian học mỗi môn trên trường lại ngắn"

Hỏi: Em hiện là sinh viên năm 2 của YDS mình. Em xin phép hỏi thầy một chút chuyện về chuyện học.Đầu tiên là chuyện học ạ, em thấy mới năm 2 thôi mà em đã học mấy môn như Mô Phôi, Phôi Thai, Sinh lý, Hóa Sinh, Vi Khuẩn, Viruses gần như cùng 1 lúc. Em thấy môn nào cũng hay hết mà lại chẳng thể nào học hết được các môn đó. Em nghĩ là em đang trong quá trình học để sau này hành nghề, nếu bây giờ học không tốt thì sau này mình khổ. Nhưng lại có ý kiến mấy anh chị nói là năm 2 học kĩ Sinh lý vì Giải Phẩu và Sinh lý là 2 môn căn bản nhất, còn mấy môn kia học để cho biết thôi. Em xin được thầy chỉ dẫn cho em về chuyện này.

Trả lời: Theo tôi với chương trình bác sĩ đa khoa thì tất cả các môn đều quan trọng gần như bằng nhau, nếu bạn bỏ một môn cơ sở nào đó, sau này bạn cần hiểu vấn đề liên quan tới nó sẽ rất khó khăn. Tất nhiên môn này sẽ cần hơn môn khác cho bạn về chuyên ngành Nội hay Ngoại khoa sau này. Tuy nhiên cái nền cơ bản cần phải học hết.

Hỏi: Tiếp theo là chuyện sách học, các giảng viên đều hướng dẫn là đọc sách nước ngoài này nọ. Em thấy nội trong sách của trường không mà học hết đã oải lắm rồi, với lại ngoại văn em cũng không tốt nên em chỉ đọc thêm sách của Y Hà Nội để khỏi bị thua thiệt vì em thấy trên mạng mấy anh chị đi trước nói là sách của Y Hà Nội nó dịch từ mấy sách ngoại mà ra. Em nghĩ bây giờ cứ học hết chuẩn trong sách của bộ môn trước đã, sau này học cao, và có một vốn ngoại ngữ tốt hơn thì mới đọc sách ngoại văn sau. Điều đó có tốt không thầyTrả lời:  Theo tôi thì Anh Văn là tốt cần thiết đối với một bác sĩ VN, không đọc được tài liệu tiếng Anh thì bạn chỉ có thể làm thợ với những kiến thức cũ mà không thể tự học cái mới của thế giới. Đối với các bạn từ cấp 3 rất ít có điều kiện học ngoại ngữ thì học dần dần dần. AQ với "sau này học cao, và có một vốn ngoại ngữ tốt hơn thì mới đọc sách ngoại văn sau" là bạn càng ngày càng kém đi. 

Trả lời:  Phương pháp tốt nhất là mỗi ngày 30 phút, bạn chỉ cần đọc wikipedia là dể hiểu nhất (simple English) để kèm vào sách và bài ở trường. Học lấy ý chính và hiểu, kèm trắc nghiệm nó giúp hiểu bài hơn chứ nhớ thì không cần đâu. Ví dụ hôm nay 30 phút đọc (tra từ chưa biết) của Wikipedia về sinh lý, ngày mai thì học wiki của mô phôi. Hay tốt nhất chỉ đọc 1 đoạn văn ngắn giới thiệu của Wikipedia mà thôi cho các môn.

Wikipedia nó giúp bạn có hệ thống hơn về bài đó,  học vi khuẩn chỉ cần thuộc nhóm, rồi gây bệnh gì, loại gì, chứ còn như tính chất chi tiết từng con thì không cần nhớ. Ví dụ học bài Tụ cầu trùng thì phải biết tên tiếng Anh nó là gì, bằng cách search tiếng Việt rồi xem trang tiếng Anh. http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus. Chỉ cần đọc đoạn này của nó "Staphylococcus aureus is a Gram-positive coccal bacterium that is a member of the Firmicutes, and is frequently found in the human respiratory tract and on the skin. It is positive for catalase and nitrate reduction. Although S. aureus is not always pathogenic, it is a common cause of skin infections (e.g. boils), respiratory disease (e.g. sinusitis), and food poisoning. Disease-associated strains often promote infections by producing potent protein toxins, and expressing cell-surface proteins that bind and inactivate antibodies. The emergence of antibiotic-resistant forms of pathogenic S. aureus (e.g. MRSA) is a worldwide problem in clinical medicine."

Ngược lên nguồn gốc trong câu "Staphylococcus aureus is a Gram-positive" thấy họ tô màu "Gram-positive", click vào xem thấy sơ đồ classification http://en.wikipedia.org/wiki/Gram-positive_bacteria#mediaviewer/File:Gram-Positive_Classification.png

Bạn vẽ lại hình này trong 1 cuốn sổ "Vi Sinh", mỗi con vi trùng bạn chỉ viết vài dòng gợi ý nhớ là đủ.

Tất nhiên nếu bạn có thời gian hơn thì đọc thêm các textbook.

Lưu ý khi đi thi thì bạn không nên "kê ra" là kiến thức đó mình học từ Wikipedia nhé, nói chứng cứ phải là tài liệu tham khảo ở đâu, như các bài viết của Wikipedia nó có ghi tài liệu tham khảo. Tốt nhất là trả lời em đọc nhiều sách Y HN, Textbook nhưng không nhớ chính xác sách nào.

Thực ra Wikipedia khá chính xác như được nghiên cứu trong bài báo sau: "Our study suggests that Wikipedia is an accurate and comprehensive source of drug-related information for undergraduate medical education."http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25250889

Tóm lại tất cả các môn đó giống nhau hết, học để hiểu chứ không thuộc, biết nó nằm đâu để sau này mình kiếm lại nó (goolge), đọc sách nước ngoài là cho tương lai của mình chứ không phải để học 1 môn nào đó. Tương lai ra bác sĩ chỉ có đọc bài báo y văn tiếng Anh mới cập nhật được kiến thức.

Nguyễn Tiến Huy

LÀM NGƯỜI THẦY THUỐC CHÂN CHÍNH KHÓ LẮM KHÔNG?

Đằng sau những chiếc phong bì trong bệnh viện là sự sống, là hy vọng của bệnh nhân. Đằng sau những chiếc phong bì ở bệnh viện là cuộc sống là tâm huyết và đạo đức người thầy thuốc. Một câu chuyện dài chứa đầy mâu thuẫn giữa đúng và sai, giữa đục và trong, giữa mong muốn và hiện thực. Câu chuyện ấy tưởng chừng khó có một cái kết trọn vẹn. Chuyện rằng, một bệnh nhân tìm mọi cách để bác sĩ cầm giúp chiếc phong bì, với mong muốn ca đại phẫu của mình thành công tốt đẹp. Trong phong bì có 30.000 đồng. 30.000 là công sức không nhỏ của nhà nông. Khi đưa cho bác sỹ, nó hiện thân cho hết thảy niềm hy vọng, nỗi mong mỏi được cứu chữa. Vào đến tay bác sỹ rồi nó trở thành bằng chứng của niềm tin. Hiện thực phải có phong bì lót tay cho bác sĩ, y tá đã trở thành nỗi ám ảnh phổ biến đến nỗi: cứ ngỡ rằng không đưa phong bì cho bác sĩ là có lỗi, bác sĩ không nhận có nghĩa là mình không thể được chăm sóc chu đáo. Bắt đầu câu chuyện phong bì là những kỳ vọng, và tất yếu đến giờ là những nghi kị, bị đưa lên thành những câu chuyện mới, day dứt, cay đắng gấp nhiều lần. Đó là câu chuyện về y đức, về đạo đức người thầy thuốc, mà đằng sau nó, là những giọt nước mắt chua xót từ cả hai phía.Thông qua những câu chuyện góp nhặt được từ bệnh viện, PTL sẽ lột tả những góc khuất ít được biết đến, những trăn trở của xã hội và những vấn đề của ngành y trước thực tế hiện nay. Đó là câu chuyện của những người bệnh nghèo, mà đối với họ, ốm đau bệnh tật đã là một nỗi khổ, rồi khi vào bệnh viện lại cộng thêm nỗi khổ phải làm đẹp long bác sỹ. Đó là câu chuyện trung thực, thẳng thắn của những người khoác áo blu trắng đang ngày đêm cứu chữa cho bệnh nhân mà vẫn phải đối mặt với cơm áo gạo tiền và búa rìu dư luận ... Liệu giữa họ có thể có sự thấu cảm lẫn nhau, bao dung và kiên nhẫn với nhau hơn, để có những ứng xử với nhau nhân văn hơn? Hoàn toàn xác đáng khi công chúng luôn mong đợi từ nhân viên y tế một thái độ thấu cảm, chia sẻ. Và hữu lý không kém, khi những nhân viên y tế cũng cần sự thấu hiểu, khoan thứ cho những gian nan trong nghề nghiệp của mình.

---

Đơn vị sản xuất: Trung tâm Phim Tài liệu và Phóng sự, Đài THVN
Người sản xuất: Nguyễn Quốc Khánh
Thời lượng: 25.58
Theo: lhthtq.vtv.vn

BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỘT BỘ SƯU TẬP PHONG PHÚ

Tất cả những gì một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần!
Xin chia sẻ với các bạn.
Password:  badamgiak23
Link tải: http://www.oni.vn/89neA

ATLAS NETTER IPAD TUYỆT ĐẸP VÀ MIỄN PHÍ

Quyển sách sinh viên y khoa khắp thế giới đều muốn sở hữu nay đã có trên ipad: ứng dụng atlas giải phẫu người của Netter. Thay vì phải "rinh" quyển sách hơn 2kg thì bây giờ chỉ cần một chiếc ipad là dễ dàng tra cứu các chi tiết giải phẫu đẹp tuyệt vời trên màn hình retina. Ngoài ra, ứng dụng còn có những mục giúp vượt qua kỳ thi giải phẫu rất tuyệt vời. Quan trọng nhất là khi đã có trên blog này thì hoàn toàn miễn phí. Còn chờ gì nữa, tải về ngay nhé các bạn!


Hướng dẫn: sau khi tải 12 link bên dưới. Sau đó dùng phần mềm tải ở đây https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coUFNENm9EODBTeGc/view?usp=sharing để nối file lại

Link tải
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coXzdkNExLZk5pX1U/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cocUZDSzdjcFdOdFU/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coSGdPTzRoTVE1Nkk/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coT25pVUVBLWZQS0U/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coYkFNdFhfc0JfRGc/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cocDJPdUNFS1pCZTA/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coek5ReG1Xc1prR2s/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coWkx5R3ByUS1JSmc/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coZ2NyU2J6dnhJR1k/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cobHEyZi1heHpvQXM/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coVTY3OU5nRjYzcG8/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1codFZJOV9JQkJIdXM/view?usp=sharing