Wednesday, April 20, 2016

CẨM NANG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA WASHINGTON 35TH 2016 - KINH THÁNH TRONG Y KHOA

Download sách ở đây: https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coaHE5MWZHRnNQNUk/view?usp=sharing

Được ví như kinh thánh trong y khoa, quyển sách có giá trị về mặt học thuật lẫn thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu mới nhất đều được cập nhật sau mỗi lần tái bản với độ tin cậy cao. Với phong cách trình bày logic, ngắn gọn và dễ hiểu đối với cả những bạn sinh viên chưa quen với đọc y văn tiếng Anh. Trong những giai đoạn mới hội nhập, bộ môn nội Y TP.HCM chưa có nhiều tài liệu giảng dạy cho sinh viên thì quyển sách này đã được dịch ra làm sách tham khảo. Bạn nào đang đi lâm sàng bệnh học và điều trị nội thì nên đọc quyển này.


Tuesday, March 22, 2016

SỬ DỤNG DIGOXIN TRÊN LÂM SÀNG

BS TRẦN HỮU HIỀN
Digoxin là thuốc làm tăng co bóp tim, hormone thn kinh và hoạt động điện sinh lý. Đó sở cho vic s dng nó trong hai tình huống lâm sàng: suy tim do rối lon chc năng tâm thu, nhịp nhanh trên thất. Kh năng giảm h giao cm cũng đã được ghi nhn.



KHI ĐẦU ĐIỀU TR
Xét nghiệm ion đồ và chức thn nên được kim tra trước và định k trong quá trình điều tr.

Tng liu ti digoxin thay đổi tng bnh nhân nhưng thường nm trong khong 0,75-1,5 mg tiêm tĩnh mạch và 1-2 mg uống.

Liu ti đường tĩnh mạch - là đường nhanh nht đạt digonxin hiu qu trong máu (digitalization). Mt liu tiêm tĩnh mạch ban đầu 0,25-0,5 mg digoxin được đưa ra trong vài phút, tiếp theo là 0,25 mg mỗi 6 gi cho mt tng liu ca 0,75-1,5 mg. Digoxin tĩnh mạch bt đầu tác dụng trong vòng 15 đến 30 phút, và đỉnh tác dụng  sau 1-5 gi.

Liu ti đường ung - cho 0,5 mg ban đầu theo sau là 0,25 mg mỗi sáu giờ vi tng liu np 0,75-1,5 mg.

Liu ti chm -  có thể đạt được bng cách bắt đầu mt liu duy trì 0,125-0,25 mg mỗi ngày. Trng thái n định s đạt được sau năm chu kỳ ca thi gian bán huỷ thuc, đó khoảng 7-10 ngày.

Duy trì liu digoxin  - Đối vi hu hết bnh nhân, liều duy trì của digoxin nằm gia 0,125 mg và 0,25 mg mỗi ngày. Tuy nhiên liều duy trì thay đổi ph thuc nhiu yếu t, bao gm chc năng thận và các thuốc dùng chung.

Suy tim - Khi digoxin được s dng trong điều tr suy tim, mc độ digoxin trong huyết thanh nên được đo 7-10 ngày sau khi khởi đầu digoxin hoc thay đổi liu digoxin. Đối vi bnh nhân suy tim, nồng độ huyết thanh mục tiêu cho hiu qu ti đa nguy độc tính ti thiu là từ 0,5 đến 0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L)  (hình 1) [4] 

Các th nghim lâm sàng bnh nhân nhịp xoang bình thường mà chứng minh li ích từ vic điều tr digoxin đã nhắm mc tiêu nồng độ digoxin huyết thanh trung bình dao động 0,5-1,75 ng / mL (0,65-2,25 nmol / L) [5-7]. Liu s dng để đạt được nhng giá trị này dao động 0,125-0,5 mg mi ngày [5]. Bài hoc phân tích từ các thử nghim DIG chng minh kết qu ci thin nhng bnh nhân nồng độ digoxin trong huyết thanh ca 0,5-0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L) [4,8,9]. Ngược li, nng độ cao hơn liên quan với t l t vong tăng lên.
Hình 1



Rung nhĩ - Digoxin thường là kém hiệu qu để kim soát tần s trong rung nhĩ (AF) so với thuc chn beta hoc thuc chn kênh canxi, ít khả năng để kim soát nhịp tht khi gng sc (khi hot động thn kinh phế v thp và thần kinh giao cm cao), có ít hoặc không khả năng chm dt tình trạng lon nhp, và thường không làm chậm tn s tim vi rung nhĩ tái phát. Do đó, liều cao digoxin thường được yêu cầu cho đơn trị liu và bệnh nhân thường xuyên cần thêm một c chế beta  hoc chn kênh calci để kim soát tần s ti ưu.

Khi digoxin được s dng nghiêm ngặt để kim soát tỷ l tht trong AF, nng độ digoxin trong huyết thanh nên được theo dõi định k, mc dù nồng độ thuc thường không tương quan với kim soát tần s tht.

Liên quan đến ng độc digoxin - Các tác dụng sympatholytic ca digoxin có thể xy ra nng độ thuc trong huyết thanh thp hơn những người s dng để to ra mt hiu ng co bóp. Như một ví dụ, mt nghiên cứu cho thy rng vic tăng liều digoxin t mt trung bình của 0,2-0,39 mg / ngày (tương ng vi s gia tăng nồng độ trong huyết thanh 0,67-1,22 ng / mL [0,85-1,55 nmol / L]) tăng phân suất tng máu; Tuy nhiên, không sự gia tăng khả năng dung nạp gắng sức hoc gim nng độ norepinephrine tĩnh mạch [10].


 ĐIỀU CHNH LIỀU

Liu điều chnh trong bnh thn - Khong 70 đến 80 phn trăm của digoxin được thi tr đổi trong nước tiu, dn đến kéo dài thời gian bán thải bnh nhân suy thận.

Liu điều chnh vi bnh gan - Bnh gan có rất ít nh hưởng đến s trao đổi cht digoxin do đó, không cần điều chnh liu.

Cn điều chnh liu nhng bnh nhân béo phì dựa vào BMI theo tác giả Erstad BL
Liu lượng điều chnh nhng bnh nhân của trng lượng cơ thể thp - Bnh nhân có thể trng nh hơn 45 kg nên nhận được 50 phn trăm liều tải và duy trì liều bình thường.

Liu điều chnh vi các thuốc dùng đồng thi - Có một s tương tác thuốc quan trng:

Quinidin, Propafenone, Verapamil (tăng 50-75%) và Amiodarone thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh. Quinidine KHI dùng đồng thi thì liu digoxin nên được gim mt na [14-17].

Cholestyramine và các thuốc kháng acid, mặt khác, thể làm giảm s hp thu đường rut ca digoxin 20 đến 35 phn trăm, cần tăng liều hàng ngày. Để tránh những tương tác này, digoxin nên được định lượng mt gi trước hoc 2-3 gi sau khi dung kháng acid cholestyramine.
Thuc li tiu có thể làm tăng độc tính của digitalis như kết qu ca s suy gim tc độ lc cu thn và sự phát triển ca các bất thường điện gii, đặc bit là hạ kali huyết.
Tetracycline và erythromycin thể cn tr con đường thy phân liên tục ca quá trình chuyển hóa digoxin (bắt đầu t trong d dày chịu trách nhiệm ít hơn 15 phần trăm của s trao đổi cht trong hu hết các bệnh nhân nhưng thể là đáng kể hot động nhiu hơn mt s ít bệnh nhân). Như vậy, các loại thuc này làm tăng nồng độ digoxin trong khong 10 phn trăm bệnh nhân con đường này một thành phần quan trng ca quá trình chuyn hóa của thuc.
Digoxin trong thai k - Digoxin qua được nhau thai và đã được s dng cho c hai ch định tim thai nhi và mẹ mà không báo cáo về tác hại bào thai hoặc sinh quái thai [18]. Như vậy, không chống ch định cho s dng digoxin trong khi mang thai hoc cho con bú.
Digoxin người già: thi gian bán huỷ kéo dài đến 73 gi so vi 36 gi người tr. Liu nên thấp hơn 0,125mg mi ngày, thường nên 0,125mg mỗi hai ngày.

Chng ch định: Bnh cơ tim phì đại tc nghn, hi chng Wolff-Parkinson-White kèm rung nhĩ, block nhĩ thất cao độ.

Ng độc Digoxin
- Sử dụng digonxine làm tăng nguy cơ ung thư vú.
- Ri lon tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, st cân.
- Triu chng thn kinh trung ương: o giác thị giác, lẫn tâm thần, mt ng, yếu mt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm,
- Triu chng tim mch:  Triu chng ti tim quan trng hơn nhiều vì thể gây chết đột ngt. Tt c các kiểu ri lon nhp tim đều có thể gp trong ng độc digitalis. Nhng ri lon nhp thường gp nht do ng độc digitalis là: ngoi tâm thu thất đi thành nhịp đôi, đa ; block nhĩ thất, rung nhĩ với đáp ng tht chm, đều (< 50/phút); nhp tim nhanh: nhanh b ni không kịch phát với phân ly nhĩ thất hoc nhp b ni tăng thêm, nhanh tht và rung thất; nhp chm: chm xoang, block xoang nhĩ.
Chú ý: Nếu suy tim nng lên đã điều tr đủ liu digoxin nên nghi ngờ ng độc digoxin. Xoa xoang cnh có thể gây rung thất và tâm thu bnh nhân ngộ độc digitalis.
Điều tr ng độc digoxin - gim kali có triệu chng, biu hin trên điện tâm đồ: truyn tĩnh mạch KCl 30-40 mEq trong 20-50 mL mui saline 0,5 – 1 mEq/phút nên truyn tĩnh mạch ln. Ung các trường hp không khẩn cp (ngoi tâm thu) 4-6g KCl 50-80 mEq. Ngưng ngay các thuốc làm tăng nng độ digoxine: c chế beta, c chế canxi, amiodarone.
Kết lun -  digoxine là thuốc phc tp, độc đáo vai trò của nó dần hn chế vì sự xut hin ca các thuốc mi. Liều thấp hơn hoặc bằng 0,125mg/ngày là an toàn và hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
1.           Jelliffe RW. An improved method of digoxin therapy. Ann Intern Med 1968; 69:703.
2.           Smith TW. Digitalis. Mechanisms of action and clinical use. N Engl J Med 1988; 318:358.
3.           Broeren MA, Geerdink EA, Vader HL, van den Wall Bake AW. Hypomagnesemia induced by several proton-pump inhibitors. Ann Intern Med 2009; 151:755.
4.           Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871.
5.           The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336:525.
6.           Guyatt GH, Sullivan MJ, Fallen EL, et al. A controlled trial of digoxin in congestive heart failure. Am J Cardiol 1988; 61:371.
7.           Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. JAMA 1988; 259:539.
8.           Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006; 27:178.
9.           Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46:497.
10.       Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, et al. Effects of increasing maintenance dose of digoxin on left ventricular function and neurohormones in patients with chronic heart failure treated with diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1995; 92:1801.
11.       Ewy GA, Groves BM, Ball MF, et al. Digoxin metabolism in obesity. Circulation 1971; 44:810.
12.       Abernethy DR, Greenblatt DJ. Drug disposition in obese humans. An update. Clin Pharmacokinet 1986; 11:199.
13.       Erstad BL. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting. Intensive Care Med 2004; 30:18.
14.       Leahey EB Jr, Reiffel JA, Drusin RE, et al. Interaction between quinidine and digoxin. JAMA 1978; 240:533.
15.       Doering W. Quinidine-digoxin interaction: Pharmacokinetics, underlying mechanism and clinical implications. N Engl J Med 1979; 301:400.
16.       Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction Pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238.
17.       Roden D. Quinidine. In: Electrophysiology and Pharmacology of the Heart, Dangman KH, Miura DS (Eds), Marcel Dekker, New York 1991.
18.       Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265.