Tuesday, September 8, 2015

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ NGHIÊN CỨU CƠ BẢN VIỆT NAM NÊN CHỌN CÁI NÀO?

GS Nguyễn Văn Tuấn - Viện Garvan
Đối với các nước kĩ nghệ phương Tây, nghiên cứu cơ bản, và những tri thức sản sinh từ nghiên cứu cơ bản là động lực phát triển kinh tế. Điều đó không có gì phải bàn cãi, vì đã có rất nhiều chứng cứ khoa học cho mối quan hệ đó. Nhưng đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, nghiên cứu cơ bản có thể xem là một xa xỉ.
Nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu ứng dụng
Trước hết, cần phải minh định những khác biệt chính giữa hai mô hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu ứng dụng. Về động cơ, có thể nói rằng tất cả hoạt động trong nghiên cứu cơ bản chỉ nhắm vào mục tiêu tri thức chứ không có gì khác hơn. Có những nhà khoa học tiêu ra cả đời chỉ để theo đuổi tìm hiểu cấu trúc của một phân tử, mà họ có khi không biết thông tin đó sẽ ứng dụng cho cái gì. Còn nghiên cứu ứng dụng thì có động cơ chính là ứng dụng tri thức, biến đổi hoặc cải tiến phương pháp, hay giải quyết một vấn đề thực tế. Do đó, sản phẩm của nghiên cứu cơ bản là tri thức mới mang tính lí thuyết và dữ liệu mới, nhưng đối với nghiên cứu ứng dụng, sản phẩm là những công trình nghiêng về ứng dụng những tri thức hiện hành để có những kết quả cho một mục đích cụ thể. Do đó, nghiên cứu cơ bản, một cách chung, là nền tảng của nghiên cứu ứng dụng. Để bào chế thuốc dùng cho điều trị bệnh, nhà khoa học cần phải biết rõ cơ chế hoạt động của các thành phần hoá học trong thuốc, và nắm chắc bệnh lí.

Để có những kiến thức về cơ chế và bệnh lí, cần phải có nghiên cứu cơ bản và chuyên sâu. Trong thực tế, có những lĩnh vực nghiên cứu nằm giữa lằn ranh của hai loại khoa học, và rất khó phân nhóm khoa học cơ bản hay khoa học ứng dụng. Ngày nay, ở các nước phương Tây, người ta hay nói đến một dạng nghiên cứu có tên là translational research (có thể tạm dịch là nghiên cứu tịnh tiến), là những nghiên cứu chuyển giao tri thức từ nghiên cứu cơ bản sang ứng dụng trong thực tế. Rất nhiều nước tiên tiến và đang phát triển khuyến khích theo đuổi các dự án nghiên cứu tịnh tiến.
Nên dành ưu tiên cho nghiên cứu cơ bản hay nghiên cứu ứng dụng là một đề tài tranh cãi dai dẳng trong nhiều thập niên, ngay cả ở những nước đã phát triển. Vấn đề còn tranh cãi xoay quanh tầm quan trọng của hai hình thái nghiên cứu: nghiên cứu cơ bản hay nghiên cứu ứng dụng quan trọng hơn? Đánh giá tầm quan trọng như thế nào? Đã có rất nhiều chứng cứ khoa học cho thấy nghiên cứu cơ bản là động lực phát triển kinh tế - xã hội ở các nước phương Tây. Rất nhiều các sản phẩm "thống trị" toàn cầu của các nước đã phát triển đều là những thành tựu của nghiên cứu cơ bản của vài thập niên trước. Nhưng nghiên cứu cơ bản đòi hỏi một sự đầu tư tương đối lớn và lâu dài, nhưng lợi ích thì khó có thể thấy trong một thời gian ngắn.
Nhưng cũng cần phải ghi nhận một thực tế là có rất nhiều (con số có thể lên đến 95% hay cao hơn) nghiên cứu cơ bản hoặc sai, hoặc không bao giờ được chuyển giao thành nghiên cứu ứng dụng hay được chuyển giao thành sản phẩm ứng dụng trong thực tế. Gần đây có một thống kê cho thấy chỉ có khoảng 5% các phát hiện từ nghiên cứu cơ bản công bố trên các tập san danh tiếng như Science, Nature, Cell, v.v. được chuyển giao thành ứng dụng thực tế lâm sàng; phần còn lại 95% hoặc là sai, hoặc không thể lặp lại, hoặc thất bại. Do đó, các nước đang phát triển thường ưu tiên đầu tư vào nghiên cứu ứng dụng hơn là nghiên cứu cơ bản.
Ngay cả ở các nước kĩ nghệ, đầu tư cho nghiên cứu cơ bản có khi cũng là đề tài công chúng quan tâm. Khoảng 3 năm trước đây, ở Mĩ có một cuộc tranh luận gay gắt xảy ra trong giới khoa học là có nên tài trợ cho nghiên cứu khoa học cơ bản quá nhiều như hiện nay. Câu chuyện được đưa ra để làm "chất liệu" cho tranh luận là một nhóm nghiên cứu được tài trợ khá nhiều tiền để nghiên cứu về … bộ phận sinh dục của vịt! Đó là một nghiên cứu thuộc loại khoa học cơ bản. Người chống những nghiên cứu cơ bản như thế cho rằng đó là một minh hoạ cho sự vô dụng của khoa học cơ bản, và trong thời "gạo châu củi quế" thì phải hạn chế tài trợ cho những nghiên cứu như thế, mà tập trung vào nghiên cứu có ích hơn. Người bênh thì nói đó là một mô hình nghiên cứu rất hay về ảnh hưởng của tiến hoá, biết được tại sao dương vật và âm vật của vịt có hình dạng đặc thù như ngày nay là một câu trả lời có thể quan trọng cho con người!
Người viết bài này cho rằng việc ưu tiên cho dạng nghiên cứu cơ bản hay ứng dụng tuỳ thuộc vào trình độ khoa học – công nghệ hiện hành và định hướng tương lai. Đối với các nước đã xây dựng được cơ sở vật chất khoa học tốt, người ta có thể ưu tiên cho khoa học cơ bản để duy trì tính tiên phong của họ. Đó là chính sách chung ở các nước kĩ nghệ bên Âu Mĩ và các nước mới nổi như Hàn Quốc và Singapore. Ngay cả ở các nước trong vùng như Thái Lan và Mã Lai, người ta khởi đầu với chiến lược ưu tiên cho khoa học ứng dụng, và khi năng lực khoa học đã được định hình như hiện nay, người ta bắt đầu đầu tư nhiều hơn cho nghiên cứu cơ bản. Xu hướng này thể hiện rất rõ qua những thống kê về công bố quốc tế của Thái Lan và Mã Lai trong 40 năm qua. Tôi đã xem qua những con số này và thấy 30 năm trước, tỉ lệ bài báo khoa học ứng dụng của Thái Lan và Mã Lai là gần 90%, nhưng trong 5 năm gần đây thì con số này giảm xuống còn 65%, phần còn lại là nghiên cứu cơ bản.
Xây dựng năng lực khoa học là ưu tiên hàng đầu
Đối chiếu lại tình hình Việt Nam, có thể nói rằng đại đa số nghiên cứu hiện nay là thuộc khoa học ứng dụng. Trong thời gian 5 năm qua (2010 – 2014), Việt Nam công bố được 8124 bài báo khoa học (không tính 1189 bài trong ngành toán) trên các tập san khoa học quốc tế trong danh mục ISI. Trong số này, chỉ có 281 bài (3.5%) liên quan đến sinh học phân tử. Trong cùng thời gian, Mã Lai công bố được 42,464 bài, và trong số này có gần 10% là liên quan đến sinh học phân tử và 23% liên quan đến các lĩnh vực khoa học cơ bản về vật lí và hoá học. Cố nhiên, đây chỉ là những con số rất "thô", vì chưa hẳn những công trình về sinh học phân tử là nghiên cứu cơ bản, hay những công trình mang tên giống khoa học cơ bản có thể là nghiên cứu ứng dụng. Những nhìn chung, những con số này cho thấy mức độ hoạt động khoa học cơ bản của Việt Nam còn khá khiêm tốn so với các nước trong vùng.
Hiện nay, Việt Nam đứng hạng 68 (trong số 236 quốc gia) trên thế giới về công bố quốc tế. Về tần số trích dẫn (một chỉ số phản ảnh một phần về chất lượng nghiên cứu) Việt Nam đứng hạng 65, so với Thái Lan (hạng 40), Malaysia (47) và Singapore (30). Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là khoa học Việt Nam có nguy cơ lệ thuộc vào nước ngoài vì “nội lực” còn quá kém. Thật vậy, chỉ có 20% ấn phẩm là do nội lực, còn 80% các công trình công bố quốc tế là do hợp tác với các đồng nghiệp nước ngoài. Những công trình "đình đám" mà báo chí nhắc đến gần đây thật ra là do các nhà khoa học nước ngoài chủ trì. Trong khi đó, các nước như Mã Lai và Thái Lan thì tỉ lệ nội lực của họ lên đến 50%, tức ngang hàng các nước tiên tiến như Úc và Hàn Quốc.
Do đó, theo tôi, một ưu tiên hàng đầu của khoa học Việt Nam là nâng cao năng lực nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu ứng dụng là một môi trường, một phương tiện rất tốt để nâng cao năng lực khoa học. Xin nhắc lại và nhấn mạnh rằng khi viết "nghiên cứu ứng dụng", tôi không có ý đề cập đến những cải biên hay sử dụng những công nghệ mua từ nước ngoài, mà tôi muốn nói đến nghiên cứu nguyên thuỷ triển khai từ những kiến thức nghiên cứu cơ bản, hoặc nghiên cứu tịnh tiến. Qua các nghiên cứu ứng dụng, nhà khoa học có thể tiếp cận với các kĩ thuật và công nghệ nghiên cứu cơ bản ở nước ngoài.
Bốn yếu tố để xây dựng năng lực khoa học
Làm gì để nâng cao năng lực khoa học ở Việt Nam? Đây là một câu hỏi lớn, đòi hỏi nhiều nghiên cứu nghiêm chỉnh mới có thể cho ra một câu trả lời đáng tin cậy. Xuất phát từ kinh nghiệm thực tế ở một số nước đang phát triển, cá nhân tôi tin rằng câu trả lời cho câu hỏi trên nằm ở 4 yếu tố: (i) con người; (ii) chất lượng khoa học; (iii) môi trường khoa học; và (iv) tổ chức và quản lí.
Nghiên cứu khoa học, cũng như bất cứ lĩnh vực hoạt động nào, bắt đầu từ con người, cụ thể ơn là từ các nhà khoa học. Uy danh của một nền khoa học được xây dựng trên một tập thể những nhà khoa học có uy tín và có "tên tuổi" trên trường quốc tế. Họ là thành phần ưu tú (hay elite) trong cộng đồng khoa học, đóng vai trò lãnh đạo và đề ra viễn kiến, định hướng nghiên cứu, và chuyển gia thành quả nghiên cứu đến kĩ nghệ. Con người là yếu tố và cũng là điều kiện số 1 để xây dựng và thúc đẩy một nền khoa học có cơ may phát triển bền vững. Ở nước ta hiện nay, số nhà khoa học hạng elite cấp quốc tế còn rất ít. Theo dữ liệu từ Viện thông tin khoa học Hoa Kì (ISI), con số nhà khoa học Việt Nam có chỉ số H trên 20 chưa đầy 20 người. Hiện nay, rất nhiều nghiên cứu trong các ngành khoa học thực nghiệm (như y và sinh học) là do "ngoại lực", vì số thật sự "thuần Việt" chỉ chiếm chưa đầy 10% trên tổng số. Những dữ liệu trên đây cho thấy nhân sự khoa học của Việt Nam chưa đủ mạnh và dày để tạo một động lực cho phát triển bền vững.
Nghiên cứu khoa học không thể phát triển và khó có thể đạt phẩm chất cao nếu không tạo được một môi trường khoa học và văn hoá khoa học lành mạnh. Đó là môi trường tôn trọng sự thật khách quan, không câu nệ chủ nghĩa giáo điều, hay thành kiến dân tộc; phải có tự tin và sáng tạo, không máy móc đi theo đường mòn, không làm theo sách vở một cách máy móc; luôn luôn tìm tòi học hỏi; hợp tác và các nhà khoa học và ở một số người, biết lãnh đạo theo những nguyên tắc dân chủ văn minh. Môi trường khoa học còn mang tính kế thừa, chuẩn bị cho một thế hệ tiếp nối. Không có kế thừa, khoa học sẽ là đi vào bế tắc rất nhanh.
Hiệu năng của nghiên cứu khoa học có thể phụ thuộc lớn vào mô hình tổ chức và phân bố ngân sách nghiên cứu. Người viết bài này tin rằng mô hình tổ chức khoa học có hiệu quả cao là mô hình không tập trung. Xu hướng hiện nay là tổ chức khoa học theo "mô hình ngang", mà theo đó nhiều lab nghiên cứu tương tác với nhau trong một chương trình nghiên cứu. Với mô hình này, không cần những lab lớn, mà nhiều lab nhỏ nhưng mức độ tương tác giữa các lab phải cao. Cách chọn đề tài nghiên cứu cần phải dựa vào những chuẩn mực khoa học, và quan trọng là các tiêu chuẩn phải minh bạch. Nghiên cứu khoa học là một hoạt động rất khác với doanh nghiệp; do đó, mô hình quản lí khoa học của doanh nghiệp rất khó áp dụng cho khoa học. Quản lí khoa học phải tối thiểu hoá các thủ tục hành chính. Nên trao quyền tự chủ cho nhà khoa học trong việc quản lí tài chính và thu dụng nhân sự. Ưu tiên cho khoa học nào?
Bất cứ học thuyết xã hội nào cũng nhất trí một điều là nếu một quốc gia muốn trở thành một “diễn viên” đáng chú ý trên trường quốc tế, thì nghiên cứu khoa học và phát triển (R&D) đóng một vai trò then chốt. Bắt chước người khác, bán sản phẩm và công nghệ của người khác, hoặc gia công cho người khác có thể đem lại vài hiệu quả ngắn hạn, nhưng không thể là nền móng cho phát triển về lâu về dài. Người ta phân biệt người bắt chước với người sáng tạo qua khả năng phát triển công nghệ và các sản phẩm tri thức. Sản phẩm tri thức và sáng tạo được hình thành từ những nghiên cứu khoa học. Do đó, nghiên cứu khoa học đóng một vai trò cực kì quan trọng trong công cuộc đưa đất nước chuyển biến sang một nền kinh tế tiên tiến. Singapore, Đài Loan, và Hàn Quốc, và Trung Quốc không thể phát triển như ngày nay nếu không có chiến lược đầu tư lâu dài cho nghiên cứu khoa học. Bài học từ các nước này là khả năng sáng tạo trong khoa học và công nghệ là một điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của một nước. Trong sự phát triển ở các nước vừa kể có sự đóng góp quan trọng của kiều bào họ. Một thống kê gần đây cho thấy 72% giám đốc các lab nghiên cứu trọng điểm cấp quốc gia Trung Quốc là do các chuyên gia Hoa kiều hồi hương đảm trách. Ở Hàn Quốc, tính đến năm 2010, gần 40% giáo sư và nhà khoa học trong các đại học Hàn Quốc là Hàn kiều hồi hương hoặc từng du học.
Nếu kinh nghiệm từ các nước như Hàn Quốc và Đài Loan là một bài học, chúng ta có thể suy đoán rằng Việt Nam hoàn toàn có khả năng phát triển như họ, với sự hợp tác của giới khoa học người Việt ở nước ngoài. Ở thời điểm này, có thể nói nhà nước và người Việt ở nước ngoài đã gặp nhau tại một giao điểm: ước nguyện làm cho Việt Nam phát triển nhanh chóng và ổn định. Nhưng vấn đề còn lại là làm sao biến chính sách và ước nguyện thành hiện thực, tạo điều kiện cho người Việt ở nước ngoài tham gia vào công cuộc kĩ nghệ hóa đất nước. Chính sách và những lời nói hoa mĩ chưa đủ, mà cần phải có một cơ chế thông thoáng và cụ thể, một sự đổi mới về tư duy là nền tảng cho những bước đi cụ thể kế tiếp.
Quay lại vấn đề dành ưu tiên cho hình dạng khoa học nào, tôi cho rằng Việt Nam chưa ở một trình độ khoa học lí tưởng để dành ưu tiên cho nghiên cứu cơ bản. Nước ta đang đối đầu với nhiều vấn đề thực tế và bức xúc [mà các nước đang phát triển khác đang trải qua] như ô nhiễm môi trường, sức khoẻ người dân, và các vấn đề xã hội. Cùng như nhu cầu xây dựng và phát triển kinh tế, đó là những vấn đề đặt ra nhiều câu hỏi cho nghiên cứu ứng dụng. Trong tình hình hiện nay ở nước ta, thật khó lí giải dành ưu tiên cho các công trình [chỉ là ví dụ] nghiên cứu bộ phận sinh vật của con vịt, hay theo đuổi một protein mà khả năng ứng dụng trong vòng 30 năm chưa rõ ràng. Tôi tin rằng ở các nước đang phát triển, nên ưu tiên cho nghiên cứu ứng dụng, và khi năng lực nghiên cứu đã ổn định thì sẽ tập trung vào nghiên cứu cơ bản.

Thursday, September 3, 2015

SUY TIM NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT


Nếu bạn bị suy tim, bạn không đơn độc. Hiện nay, có khoảng 5,7 triệu người Mỹ đang sống chung với căn bệnh này Trên thực tế, suy tim là một trong những lý do thường gặp nhất khiến cho người già từ 65 tuổi trở lên phải vào bệnh viện. Có thể phải mất nhiều năm để cho bệnh suy tim phát triển. Suy tim còn được gọi là suy tim sung huyết khi dịch tích tụ trong các phần khác nhau của cơ thể. Vậy nếu bạn chưa bị nhưng có nguy cơ bị suy tim, bạn nên thay đổi lối sống ngay bây giờ để phòng ngừa nó!

Các triệu chứng suy tim thường phát triển trong nhiều tuần hay nhiều tháng, khi tim bạn trở nên yếu hơn trong việc bơm máu đến toàn bộ cơ quan trong cơ thể. Suy tim thường làm cho tim lớn.

Tim của bạn có ngưng đập không?

Khi bạn bị suy tim, điều đó không có nghĩa là tim bạn đã ngừng đập. Tim vẫn làm việc, nhưng không đáp ứng đủ nhu cầu máu cho cơ thể.
Suy tim có thể xấu đi nếu không được điều trị. Khi bạn thực hiện những sự thay đổi lành mạnh, bạn có thể cảm thấy khỏe hơn nhiều và tận hưởng cuộc sống nhiều hơn!

Điều gì có thể xảy ra khi bạn bị suy tim?

  • Tim của bạn không bơm đủ máu.
  • Máu bị ứ trong tĩnh mạch.
  • Chất dịch tích tụ, làm cho bàn chân, mắt cá chân và cẳng chân bị sưng.
  • Cơ thể chứa quá nhiều dịch.
  • Dịch tích tụ trong phổi, gọi là "sung huyết phổi."
  • Cơ thể bạn không nhận được đủ máu, chất dinh dưỡng và oxy.
Các dấu hiệu của suy tim là gì?


• Thở gấp, đặc biệt là khi nằm
• Cảm giác mệt mỏi, kiệt sức
• Ho hay thở khò khè, đặc biệt khi bạn luyện tập hay nằm
• Sưng bàn chân, mắt cá chân và cẳng chân
• Tăng cân do tích tụ dịch
• Nhầm lẫn hay không thể suy nghĩ sáng suốt

Đâu là nguyên nhân?
Nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành, xảy ra khi các động mạch cung cấp máu cho  tim bị hẹp do tích tụ mỡ, còn gọi là mảng xơ vữa.

Các yếu tố nguy cơ thường dẫn đến suy tim là:

  • Cơn đau tim trước đây đã gây nên một số tổn thương cho cơ tim
  • Các khiếm khuyết bẩm sinh của tim
  • Cao huyết áp
  • Bệnh lý van tim
  • Các bệnh của cơ tim
  • Tim và/hoặc các van tim bị viêm
  • Nhịp tim bất thường (loạn nhịp tim)
  • Thừa cân
  • Bệnh đái tháo đường
  • Các vấn đề của tuyến thượng thận
  • Lạm dụng rượu bia hoặc dược chất
  • Một số loại hình hóa trị liệu
Suy tim được điều trị ra sao?

  • Bác sĩ của bạn có thể cho bạn dùng thuốc giúp tăng cường tim và thuốc lợi tiểu để giúp cơ thể của bạn loại bỏ lượng dịch dư thừa.
  • Bác sĩ của bạn sẽ khuyến cáo bạn một chế độ ăn ít natri (muối)
  • Bạn có thể được cung cấp ôxy để dùng tại nhà.
  • Bác sĩ của bạn có thể đề nghị một số thay đổi trong lối sống.
  • Trong một số trường hợp, có thể cần phẫu thuật hoặc các thiết bị về tim.

Tôi có thể làm gì để kiểm soát chứng suy tim của mình?

  • Hãy làm theo lời khuyên của bác sĩ.
  • Nếu bạn đang hút thuốc lá, hãy bỏ hút.
  • Hãy dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ.
  • Cân hàng ngày để xem có tăng cân do lượng dịch gia tăng hay không.
  • Theo dõi lượng chất lỏng (canh, sữa, nước uống…) đưa vào cơ thể mỗi ngày.
  • Theo dõi huyết áp của bạn hàng ngày.
  • Giảm cân hoặc duy trì cân nặng theo khuyến cáo của bác sĩ. 
  • Tránh hoặc hạn chế rượu bia và chất caffeine.
  • Ăn một chế độ ăn có lợi cho tim, với ít muối và chất béo bão hòa.
  • Ăn ít muối và ít những thức ăn có muối.
  • Hãy năng hoạt động thể chất.
  • Nghỉ ngơi đầy đủ.

 Theo Hội Tim Hoa Kỳ
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/UnderstandYourRiskforHeartFailure/Understand-Your-Risk-for-Heart-Failure_UCM_002046_Article.jsp

Monday, August 3, 2015

HỌC Y RA LÀM NGHỀ GÌ NGOÀI CHỮA BỆNH?

Vụ này gặp hoài, mình cũng thuộc nhóm không thích học Y khi mới vào, thậm chí môn sinh hầu như không học gì từ cấp 2. Cho tới bây giờ ra trường gần 20 năm, cái môn Sinh học cũng không biết được mấy chữ.
Cái lợi thế lớn nhất của bạn học Y là sẽ có Ba bạn hướng dẫn, không ai dẫn mình đi dễ hơn cha mình. Các bạn thấy tại sao GS Ngô đạt giải Field? tại vì có Bố là GS đấy, không có người cha hướng dẫn GS Ngô đi Pháp thì không có giải ấy đâu.
Bạn thích học xã hội? trong Y cũng ra làm xã hội học được vậy? ra trường Y rồi học thêm ngành xã hội hay làm phóng viên về Y khoa, bảo đảm ở VN không có nhà báo nào hơn bạn. Học ngành Y không thể tự đào tạo được. 3 năm rồi mà bạn bỏ học thì kể như bạn tự nhiên chết sớm đi 3 năm vậy.
Bạn không muốn làm BS lâm sàng thì có thể chọn nhiều hướng đi sau khi tốt nghiệp như làm IT software cho ngành Y, làm quản lý kinh tế ngành Y, làm luật trong ngành Y, làm giáo dục Y tế, học Vật lý để tạo máy móc cho ngành Y, và cũng có thể hoàn toàn làm nghiên cứu khoa học. Trong khi các bạn học các ngành này mà muốn làm liên quan tới Y rất khó vì không có học Y.
Bạn thấy Ba bạn khệnh khạng? không phải BS ai cũng khệnh khạng với ngành khác hay người nghèo cả? Ngay cả tui chưa bao giời gọi ông xe ôm là thằng cả. Vậy chứ bạn học phổ thông chung với tui gọi Cô trong trường Y mà tui giới thiệu hắn tới khám là "con" ấy chứ. Vì vậy ngành nào cũng có người khệnh khạng look down ngành khác cả.
Vài dòng cho bạn thấy là con đường đi của bạn rất may mắn hơn hàng triệu người ở VN nên cố gắng mà đi, vì bản thân bạn chứ không phải Ba bạn.

Nguồn: Facebook Thầy Nguyen Tien Huy

100 BÀI TẬP ĐIỆN TÂM ĐỒ TIẾNG VIỆT

Link tải: Dùng winrar nối 2 file:
http://www.oni.vn/KYmZS
http://www.oni.vn/CKmE3

Điện tâm đồ tuy ra đời đã được hơn 140 năm nhưng vai trò thiết yếu của nó trong tất cả các chuyên ngành y học vẫn không mờ nhạt. Tuy nhiên, việc đọc một điện tim cho đúng và đầy đủ cũng không phải dễ dàng ngay cả bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Việc học thuộc các tiêu chuẩn chẩn đoán khó mà ứng dụng một cách nhanh chóng khi không thực hành thường xuyên. 100 bài tập điện tâm đồ này giúp người thầy thuốc có thể luyện tập và xem đây như là chuẩn mực bởi 2 đồng tác giả Marc ENGLERT , giáo sư khoa y và Roland BERNARD giảng viên khoa y trường Đại học Tự Do Bruxelle.


Wednesday, July 29, 2015

VIÊM GAN B CẬP NHẬT KIẾN THỨC MỚI


Nhân bài đăng của các tác giả Suna Yapalil, Nizar Talaat, Anna S. Lok trên tờ Clinical Gastroenterology and Hepatology (Management of Hepatitis B: Our Practice and How It Relates to the Guidelines) tổng thuật về xử trí viêm gan virus B trên cơ sở ba hướng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (The American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD), Hội nghiên cứu gan châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL) và Hội nghiên cứu gan châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of the Liver - APASL), chúng tôi xin tóm lược thông tin thiết yếu mà các tác giả đã tổng hợp trong bài viết này.

1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus viêm gan B mạn tính

- Bốn giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính nhưng không phải bệnh nhân nào cũng trải qua đủ các giai đoạn này [1]+ Giai đoạn dung nạp miễn dịch: có HBeAg, nồng độ HBV DNA cao, nồng độ ALT duy trì bình thường, không có bằng chứng bệnh gan hoạt động
+ Giai đoạn thanh thải miễn dịch: có HBeAg, nồng độ HBV DNA và ALT cao/dao động. Kết quả của giai đoạn thanh thải miễn dịch này là chuyển đảo huyết thanh HBeAg. Đa số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn người mang HBV không hoạt động.
+ Giai đoạn người mang không hoạt động: không có HBeAg, có anti-HBe, nồng độ HBV DNA thấp hoặc dưới ngưỡng phát hiện (<2000 IU/mL), nồng độ ALT bình thường, không có viêm hoặc có viêm tối thiểu trên sinh thiết gan.
+ Giai đoạn tái hoạt: không có HbeAg, nồng độ ALT và HBV DNA tăng gián đoạn/liên tục, có viêm trên sinh thiết gan.

- Các yếu tố vật chủ, virus và môi trường ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh gan do HBV.+ Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của sự nhân lên của HBV như là một yếu tố tiên đoán độc lập xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và tử vong do gan. [2, 3]
+ Các yếu tố khác gồm tuổi, giới, kiểu gen HBV, đồng nhiễm HIV, virus viêm gan C hay virus viêm gan D, mức tăng ALT, sử dụng rượu và thuốc lá cũng góp phần vào xơ gan và HCC.

2. Chỉ định điều trị

- Dựa trên tình trạng lâm sàng, nồng độ HBV DNA và ALT, tình trạng kháng nguyên HBeAg và mô học gan nếu có [4-6]. Theo dõi diễn biến của nồng độ HBV DNA và ALT quan trọng hơn giá trị đơn lẻ.

- Bên cạnh nồng độ HBV DNA, ALT và mô học gan, cần cân nhắc các yếu tố: tuổi, tình trạng HBeAg, tiền sử HCC trong gia đình, yêu cầu nghề nghiệp, kế hoạch hóa gia đình, sự lựa chọn của bệnh nhân.
+ Nghiên cứu REVEAL-HBV (Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-Hepatitis B Virus – Đánh giá nguy cơ của việc tải lượng virus tăng và bệnh gan/ung thư gan kèm theo – Virus viêm gan B) ở Đài Loan [7] bao gồm 67% bệnh nhân tuổi trên 39, cho thấy nồng độ HBV DNA tăng cao kéo dài có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xơ gan, ung thư gan và tử vong do gan. Đây là căn cứ để điều trị kể cả khi bệnh nhân vẫn còn trong giai đoạn dung nạp miễn dịch sau 40 tuổi.
+ Nhiều nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy những bệnh nhân HBeAg vẫn còn dương tính khi trên 40 tuổi thì tăng nguy cơ bị ung thư gan [8]. Một nghiên cứu tính toán nguy cơ ung thư gan tích lũy từ tuổi 30 đến 70 là 87% ở những người HBsAg và HBeAg dương tính kéo dài, 12% ở những người chỉ có HBsAg dương tính kéo dài và 1% ở những người HBsAg và HBeAg âm tính [9]

- Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy điều trị lâu dài thuốc tương tự nucleos(t)ide không chỉ ngăn ngừa bệnh tiến triển mà còn giúp đảo ngược xơ hóa và xơ gan.

2.1. Đối tượng điều trị 

- Điều trị càng sớm càng tốt bệnh nhân có bệnh gan đe dọa tính mạng: suy gan cấp, xơ gan mất bù, đợt cấp nặng của viêm gan B mạn tính bất kể nồng độ HBV DNA và ALT.

- Điều trị bệnh nhân cần ghép gan làm giảm nguy cơ tái phát HBV sau ghép [10]

- Bệnh nhân xơ gan còn bù:
+ AASLD và APASL: điều trị bệnh nhân có nồng độ HBV DNA > 2000 IU/ml bất kể nồng độ ALT
+ AASLD: điều trị bệnh nhân có tăng nồng độ ALT bất kể nồng độ HBV DNA
+ EASL: điều trị bệnh nhân có nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện

- Bệnh nhân không xơ gan:+ Tăng nồng độ HBV DNA

*AASLD: > 20.000 IU/ml
*APASL: > 20.000 IU/ml với HBeAg (+) và > 2000 IU/ml với HBeAg (-)
* EASL: > 2000 IU/ml
+ Tăng nồng độ ALT kéo dài
* EASL: tăng ALT trên ngưỡng trên của bình thường
* APASL và AASLD: tăng ALT trên 2 lần ngưỡng trên của bình thường
* AASLD: ngưỡng trên của bình thường của ALT là 30 U/l với nam và 19 U/l với nữ
+ Bằng chứng mô học của viêm hoặc xơ hóa trung bình/nặng
* EASL: sinh thiết gan hoặc chỉ điểm không xâm nhập (đo độ cứng gan hoặc siêu âm kết hợp với tỷ số AST/tiểu cầu)
* AASLD: nên sinh thiết gan những bệnh nhân ALT tăng nhẹ, nhất là > 40 tuổi

- Những trường hợp HBeAg (+) nên theo dõi 3-6 tháng, điều trị khi không có chuyển đảo HBeAg tự nhiên. Bệnh nhân HBeAg (-) không nhất thiết phải theo dõi trước điều trị nếu đã đủ tiêu chuẩn điều trị.

2.2. Đối tượng theo dõi

- Không cần điều trị khi bệnh nhân:
+ Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch: tổn thương gan nhẹ, khả năng đáp ứng với điều trị thấp
+ Trong giai đoạn người mang không hoạt động

- Cân nhắc sinh thiết gan khi nồng độ ALT ở mức ranh giới bình thường hoặc tăng nhẹ trong một thời gian dài, nhất là:+ APASL và AASLD: tuổi trên 40
+ EASL: tuổi trên 30

- Nên điều trị khi sinh thiết gan có viêm và/hoặc xơ hóa trung bình/nặng

2.3. Các chỉ định điều trị khác

- Dự phòng lây truyền mẹ-con:
+ EASL: phụ nữ trong tuổi sinh đẻ cần thảo luận về kế hoạch sinh con trước khi bắt đầu điều trị.
+ Lây truyền HBV cho trẻ sơ sinh từ 9% đến 39% nếu mẹ có tải lượng virus cao > 7-8 log IU/ml.[11]
+ EASL và APASL: điều trị kháng virus dự phòng cho phụ nữ mang thai có tải lượng virus cao. Sử dụng Lamivudine, Telbivudine hoặc Tenofovir. Tác giả khuyến cáo từ tuần 30 thai kỳ và ưu tiên Tenofovir.

- Điều trị cho bệnh nhân bị tái hoạt HBV do dùng thuốc ức chế miễn dịch:+ Xét nghiệm: EASL và AASLD: xét nghiệm HBsAg và anti-HBc ở bệnh nhân điều trị hóa chất hoặc ức chế miễn dịch; APASL: chỉ sàng lọc HBsAg, xét nghiệm thêm anti-HBc khi bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc sinh học như rituximab hoặc anti-TNF-α
+ Điều trị kháng virus dự phòng làm giảm nguy cơ tái hoạt HBV [12]
+ Khuyến cáo dự phòng thuốc kháng virus khi HBsAg dương tính cho bệnh nhân điều trị hóa chất hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
+ Khuyến cáo theo dõi nếu HBsAg âm tính nhưng anti-HBc dương tính và điều trị kháng virus khi phát hiện thấy HBV DNA.

3. Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính

- Giai đoạn dung nạp miễn dịch: 3-6 tháng/lần, mau hơn nếu ALT tăng

- Giai đoạn người mang không hoạt động (HBeAg âm tính, ALT bình thường, HBV DNA < 2000 IU/ml), AASLD khuyến cáo xét nghiệm ALT 3 tháng/lần trong năm đầu tiên để khẳng định chắc chắn thuộc giai đoạn này. Sau đó theo dõi ALT và HBV DNA 6-12 tháng/lần.

- Với ALT bình thường, HBV DNA từ 2000 đến 20.000 IU/ml, EASL khuyến cáo theo dõi ALT 3 tháng/lần và HBV DNA 6-12 tháng/lần trong 3 năm đầu tiên.

4. Giám sát phát hiện ung thư gan

- AASLD khuyến cáo giám sát phát hiện ung thư gan cho:
+ Người mang HBV là nam giới châu Á trên 40 tuổi, nữ giới châu Á trên 50 tuổi
+ Người bị xơ gan
+ Người mà tiền sử gia đình có ung thư gan
+ Người mang HBV trên 40 tuổi có ALT tăng cách quãng hoặc liên tục và/hoặc HBV DNA > 2000 IU/ml

- EASL và AASLD: giám sát phát hiện qua siêu âm 6 tháng/lần

- APASL: kết hợp siêu âm và xét nghiệm a-fetoprotein (AFP) 6 tháng/lần

5. Điều trị bậc 1

Theo tổng thuật năm 2012 của Scaglione và Lok [13]thì tỷ lệ đáp ứng của các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính như sau:

Thông số đáp ứng điều trịLamivudineAdefovirEntecavirTelbivudineTenofovirPEG-IFNPEG-IFN cộng lamivudine
Đáp ứng ở tuần 48-52
Giảm log HBV DNA, copy/ml5.53.56.96.56.22–4.55–7.2
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện36–4413–216760762569
% ALT về bình thường41–7548–6168777734–3946–51
% mất HBeAg17–3224222621~3027–44
% Chuyển đảo huyết thanh HBeAg16–2112–182122212724
% mất HBsAg<102<1333–7
% Cải thiện mô học49–56537265743841
Đề kháng kiểu gen27004.4004–11
Đáp ứng khi điều trị thêm (trong ngoặc là số năm thêm)
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện39 (2)39 (5)94 (5)79 (4)65 (5)19 (3.5)26 (3)
% chuyển đảo huyết thanh HBeAg47 (3)48 (5)41 (5)42 (4)31 (4)37 (3.5)25 (3)
% mất HBsAg0–3 (2–3)2 (5)5 (5)1.3 (2)10 (5)11 (3.5)15 (3)
Đề kháng kiểu gen65 (5)42 (5)1.2 (6)21 (2)0 (5)0N/A

Còn tỷ lệ đáp ứng của các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính là như sau:

Thông số đáp ứng điều trịLamivudineAdefovirEntecavirTelbivudineTenofovirPEG-IFNPEG-IFN cộng lamivudine
Đáp ứng ở tuần 48-52
% Cải thiện mô học60–6664–697067724838
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện60–73519088936387
% mất HBsAg<10<1<1043
% đề kháng kiểu gen2300.22.7001
Đáp ứng khi điều trị thêm (trong ngoặc là số năm thêm)
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện6 (4)67 (5)NA84 (4)83 (5)18 (3)13 (3)
% mất HBsAg<1 (4)5 (5)NA<1 (2)0.3 (5)8 (3)8 (3)
% đề kháng kiểu gen70–80 (5)29 (5)NA8.6 (2)0 (5)0N/A

5.1. Interferon/Interferon Peg hóa

- Interferon có cả tác dụng kháng virus và điều hòa miễn dịch, dẫn đến tỷ lệ mất HBeAg và HBsAg cao hơn và ức chế virus bền vững hơn.

- Interferon dùng đường tiêm và có nhiều tác dụng phụ.

- Chỉ điểm tiên đoán đáp ứng trước điều trị đối với bệnh nhân HBeAg: ALT cao, tải lượng virus thấp, kiểu gen A và B của HBV, chỉ số hoạt tính mô học cao. [14]

- Đối với bệnh nhân HBeAg âm tính: trong quá trình điều trị tăng ALT [15]và giảm HBsAg [16, 17]là những yếu tố liên quan đáp ứng với Interferon. Nồng độ HBsAg < 10 IU/mL vào tuần 48 và trong quá trình điều trị giảm > 1 log10 IU/mL liên quan có ý nghĩa (P < 0.0001) với sự thanh thải HBsAg bền vững 3 năm sau điều trị. [16]

5.2. Các thuốc tương tự nucleoside/nucleotide

- Lựa chọn chính trong điều trị do có thể dùng đường uống, hoạt tính kháng virus mạnh và rất ít tác dụng phụ.

- Các thuốc mới như entecavir và tenofovir có tỷ lệ kháng thuốc thấp, điều trị liên tục 5 năm có thể đạt được [18-20]:
+ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện 94-98%
+ Chuyển đảo huyết thanh HBeAg 40%
+ Mất HBsAg 3-10%
+ Ức chế virus kéo dài đảo ngược xơ hóa và xơ gan.

- Tiên đoán đáp ứng khi HBeAg dương tính: nồng độ ALT cao trước khi điều trị [21]

- Đề kháng
+ Đề kháng lamivudine hoặc telbivudine làm tăng nguy cơ đề kháng entecavir
+ Đề kháng adefovir làm giảm nhạy cảm với tenofovir
+ Cân nhắc kết hợp 2 thuốc không kháng chéo.

5.3. Lựa chọn điều trị bậc 1

- Lựa chọn dựa vào:
+ Tính an toàn và hiệu quả của thuốc
+ Nguy cơ kháng thuốc
+ Chi phí
+ Sự lựa chọn của bệnh nhân

- Ưu điểm của Interferon:
+ Xác định được thời gian điều trị
+ Tỷ lệ mất HBeAg và HBsAg cao hơn, nhất là bệnh nhân HBeAg dương tính và kiểu gen A

- Ưu nhược điểm thuốc tương tự nucleoside/nucleotide:
+ Dung nạp tốt
+ Cần điều trị nhiều năm, có khi điều trị suốt đời
+ Entecavir, telbivudine và tenofovir có hoạt tính kháng virus mạnh hơn
+ Entecavir và tenofovir có tỷ lệ kháng thuốc rất thấp

- Khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng đơn trị liệu Interferon, entecavir hoặc tenofovir
+ APASL: cân nhắc về chi phí và tiếp cận tenofovir, khuyến cáo entecavir, adefovir, telbivudine hoặc lamivudine là điều trị đầu tiên cho bệnh nhân chưa từng điều trị.
+ APASL: khuyến cáo thuốc tương tự nucleoside/nucleotide chứ không phải Interferon cho bệnh nhân có ALT > 5 lần giới hạn trên bình thường

- Không khuyến cáo Interferon cho bệnh nhân suy gan cấp, xơ gan mất bù hoặc đợt cấp nặng của viêm gan B mạn tính.
+ EASL và APASL: Interferon có thể dùng nếu theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù.
+ AASLD: tốt nhất xơ gan còn bù điều trị bằng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide do nguy cơ mất bù khi bùng phát viêm gan liên quan Interferon.

- Entecavir hoặc tenofovir là điều trị ưu tiên cho bệnh nhân xơ gan mất bù.

6. Theo dõi quá trình điều trị và quyết định khi nào ngừng điều trị 

- Theo dõi sát đáp ứng điều trị, khả năng dung nạp thuốc và tuân thủ điều trị.

- Điều trị Interferon:
+ Theo dõi công thức máu và chức năng gan sau 4 tuần đầu, sau đó 4-12 tuần/lần.
+ AASLD và EASL: theo dõi TSH 12 tuần/lần
+ AASLD và APASL: theo dõi HBV DNA 12 tuần/lần; EASL: theo dõi HBV DNA vào tuần 24 và 48
+ EASL: theo dõi nồng độ HBsAg vào tuần 12
+ AASLD và EASL: nếu HBeAg dương tính, theo dõi HBeAg và anti-HBe 24 tuần/lần
+ Sau điều trị xong, theo dõi công thức máu, chức năng gan, HBeAg và anti-HBe 12 tuần/lần trong 24 tuần đầu tiên.

* APASL: ALT và HBV DNA hàng tháng trong 3 tháng đầu, sau đó 3 tháng/lần trong năm đầu tiên
* AASLD và EASL: HBsAg 6-12 tháng/lần cho bệnh nhân có chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện

- Điều trị thuốc tương tự nucleoside/nucleotide:
+ Kiểm tra chức năng thận ban đầu để đảm bảo dùng liều phù hợp.
+ Bệnh nhân có nguy cơ suy thận cần theo dõi sát, nhất là khi dùng adefovir và tenofovir.
+ Chỉ 1% bệnh nhân dùng tenofovir có tăng creatinin huyết thanh sau 5 năm điều trị [19]

- Thời điểm ngừng điều trị:
+ Dùng Interferon trong 48 đến 52 tuần
+ Bệnh nhân HBeAg dương tính: có thể ngừng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide khi đạt được chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện và kết thúc 6-12 tháng điều trị củng cố.

* EASL: tiếp tục thuốc tương tự nucleoside/nucleotide cho đến khi mất HBsAg ở bệnh nhân có xơ hóa nặng và xơ gan
+ Bệnh nhân HBeAg âm tính:
* EASL và AASLD: tiếp tục thuốc tương tự nucleoside/nucleotide cho đến khi bệnh nhân mất HBsAg
* APASL: xem xét ngừng điều trị khi đã điều trị 2 năm có HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện với 3 lần xét nghiệm cách nhau 6 tháng. Lý do chủ yếu là vấn đề chi phí.
+ Bệnh nhân xơ gan trước điều trị: dùng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide suốt đời. Xem xét ngừng điều trị nếu bệnh nhân xơ gan còn bù mất HBsAg. Theo dõi sát sau ngừng điều trị để điều trị lại ngay khi tái phát.

7. Xử trí thất bại điều trị 

- Không giảm được nồng độ HBsAg khi điều trị Interferon 12 tuần ít có khả năng có được đáp ứng bền vững
+ EASL:

* HBeAg dương tính: ngừng điều trị Interferon khi không đạt được nồng độ HBsAg dưới 20.000 IU/ml, hoặc không giảm được nồng độ HBsAg ở tuần 12 do ít có khả năng đạt được chuyển đảo huyết thanh HBeAg.
* HBeAg âm tính, nhất là với kiểu gen D: ngừng điều trị Interferon khi không giảm được nồng độ HBsAg hoặc không giảm được nồng độ HBV DNA ít nhất 2log10 ở tuần 12.

- Thất bại điều trị Interferon có thể điều trị bằng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide, hy vọng có được đáp ứng như ở bệnh nhân chưa từng điều trị.

- Trường hợp không đáp ứng tiên phát với thuốc tương tự nucleoside/nucleotide là rất hiếm, ngoại trừ với adefovir.

- Khi điều trị những thuốc tương tự nucleoside/nucleotide dễ bị kháng mà không giảm được đáng kể nồng độ HBV DNA từ tuần 12 đến tuần 24 thì nhiều khả năng sẽ bị kháng thuốc, nên thêm ngay thuốc tương tự nucleoside/nucleotide thứ hai. Điều này không xảy ra với những thuốc tương tự nucleoside/nucleotide khó bị kháng như entecavir và tenofovir.

- Cần tư vấn cho bệnh nhân có sự bùng phát virus học về tuân thủ điều trị và khẳng định sự bùng phát bằng xét nghiệm lại HBV DNA sau 1-3 tháng.

- Cần điều trị cứu nguy ngay khi bệnh nhân có bệnh gan mất bù, hoặc đợt cấp viêm gan nặng. Nếu không có những tình trạng này thì có thể trì hoãn cho đến khi khẳng định bùng phát để tránh thay đổi thuốc không cần thiết.

Thuốc bị khángAASLDEASL
Lamivudine hoặc telbivudineThêm adefovir hoặc tenofovir
Ngừng lamivudine, chuyển Truvada
Chuyển sang tenofovir
Thêm adefovir nếu không có tenofovir
AdefovirThêm lamivudine
Ngừng adeforvir, chuyển Truvada
Chuyển sang hoặc thêm entecavir
Nếu chưa từng dùng nucleoside, chuyển sang entecavir hoặc tenofovir
Nếu TLVR cao, chuyển sang entecavir
Nếu kháng lamivudine từ trước, chuyển sang tenofovir hoặc thêm thuốc nucleoside
EntecavirChuyển sang tenofovir hoặc TruvadaChuyển sang hoặc thêm tenofovir
Thêm adefovir nếu không có tenofovir

Tài liệu tham khảo
1. Lok, A.S., Navigating the maze of hepatitis B treatments. Gastroenterology, 2007.132(4): p. 1586-94.
2. Chen, C.J., et al., Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA, 2006. 295(1): p. 65-73.
3. Iloeje, U.H., et al., Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology, 2006. 130(3): p. 678-86.
4. Lok, A.S. and B.J. McMahon, Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009.50(3): p. 661-2.
5. European Association For The Study Of The, L., EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012. 57(1): p. 167-85.
6. Liaw, Y.-F., et al., Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatology International, 2012. 6(3): p. 531-561.
7. Chen, C., et al., RIsk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis b virus dna level. JAMA, 2006. 295(1): p. 65-73.
8. Iloeje, U.H., et al., Predicting Cirrhosis Risk Based on the Level of Circulating Hepatitis B Viral Load. Gastroenterology, 2006. 130(3): p. 678-686.
9. You, S.L., H.I. Yang, and C.J. Chen, Seropositivity of hepatitis B e antigen and hepatocellular carcinoma. Ann Med, 2004. 36(3): p. 215-24.
10. Papatheodoridis, G.V., et al., Current management of hepatitis B virus infection before and after liver transplantation. Liver International, 2009. 29(9): p. 1294-1305.
11. Han, G.-R., et al., A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 55(6): p. 1215-1221.
12. Loomba, R., et al., Systematic Review: The Effect of Preventive Lamivudine on Hepatitis B Reactivation during Chemotherapy. Annals of Internal Medicine, 2008.148(7): p. 519-528.
13. Scaglione, S.J. and A.S. Lok, Effectiveness of hepatitis B treatment in clinical practice. Gastroenterology, 2012. 142(6): p. 1360-1368 e1.
14. Buster, E.H.C.J., et al., Factors That Predict Response of Patients With Hepatitis B e Antigen–Positive Chronic Hepatitis B to Peginterferon-Alfa. Gastroenterology, 2009.137(6): p. 2002-2009.
15. Marcellin, P., et al., Peginterferon Alfa-2a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. New England Journal of Medicine, 2004. 351(12): p. 1206-1217.
16. Brunetto, M.R., et al., Hepatitis B virus surface antigen levels: A guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology, 2009. 49(4): p. 1141-1150.
17. Moucari, R., et al., Early serum HBsAg drop: A strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients. Hepatology, 2009. 49(4): p. 1151-1157.
18. Chang, T.-T., et al., A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B. New England Journal of Medicine, 2006. 354(10): p. 1001-1010.
19. Marcellin, P., et al., Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. The Lancet, 2013. 381(9865): p. 468-475.
20. Tenney, D.J., et al., Long-term monitoring shows hepatitis B virus resistance to entecavir in nucleoside-naïve patients is rare through 5 years of therapy. Hepatology, 2009. 49(5): p. 1503-1514.
21. Perrillo, R.P., et al., Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology, 2002. 36(1): p. 186-194.



Nguồn: ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái

Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai