VIÊM GAN B CẬP NHẬT KIẾN THỨC MỚI

Nhân bài đăng của các tác giả Suna Yapalil, Nizar Talaat, Anna S. Lok trên tờ Clinical Gastroenterology and Hepatology (Management of Hepatitis B: Our Practice and How It Relates to the Guidelines) tổng thuật về xử trí viêm gan virus B trên cơ sở ba hướng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (The American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD), Hội nghiên cứu gan châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL) và Hội nghiên cứu gan châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of the Liver - APASL), chúng tôi xin tóm lược thông tin thiết yếu mà các tác giả đã tổng hợp trong bài viết này.

1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus viêm gan B mạn tính

- Bốn giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính nhưng không phải bệnh nhân nào cũng trải qua đủ các giai đoạn này [1]+ Giai đoạn dung nạp miễn dịch: có HBeAg, nồng độ HBV DNA cao, nồng độ ALT duy trì bình thường, không có bằng chứng bệnh gan hoạt động
+ Giai đoạn thanh thải miễn dịch: có HBeAg, nồng độ HBV DNA và ALT cao/dao động. Kết quả của giai đoạn thanh thải miễn dịch này là chuyển đảo huyết thanh HBeAg. Đa số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn người mang HBV không hoạt động.
+ Giai đoạn người mang không hoạt động: không có HBeAg, có anti-HBe, nồng độ HBV DNA thấp hoặc dưới ngưỡng phát hiện (<2000 IU/mL), nồng độ ALT bình thường, không có viêm hoặc có viêm tối thiểu trên sinh thiết gan.
+ Giai đoạn tái hoạt: không có HbeAg, nồng độ ALT và HBV DNA tăng gián đoạn/liên tục, có viêm trên sinh thiết gan.
- Các yếu tố vật chủ, virus và môi trường ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh gan do HBV.+ Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của sự nhân lên của HBV như là một yếu tố tiên đoán độc lập xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và tử vong do gan. [2, 3]
+ Các yếu tố khác gồm tuổi, giới, kiểu gen HBV, đồng nhiễm HIV, virus viêm gan C hay virus viêm gan D, mức tăng ALT, sử dụng rượu và thuốc lá cũng góp phần vào xơ gan và HCC.
2. Chỉ định điều trị

- Dựa trên tình trạng lâm sàng, nồng độ HBV DNA và ALT, tình trạng kháng nguyên HBeAg và mô học gan nếu có [4-6]. Theo dõi diễn biến của nồng độ HBV DNA và ALT quan trọng hơn giá trị đơn lẻ.

- Bên cạnh nồng độ HBV DNA, ALT và mô học gan, cần cân nhắc các yếu tố: tuổi, tình trạng HBeAg, tiền sử HCC trong gia đình, yêu cầu nghề nghiệp, kế hoạch hóa gia đình, sự lựa chọn của bệnh nhân.+ Nghiên cứu REVEAL-HBV (Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-Hepatitis B Virus – Đánh giá nguy cơ của việc tải lượng virus tăng và bệnh gan/ung thư gan kèm theo – Virus viêm gan B) ở Đài Loan [7] bao gồm 67% bệnh nhân tuổi trên 39, cho thấy nồng độ HBV DNA tăng cao kéo dài có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xơ gan, ung thư gan và tử vong do gan. Đây là căn cứ để điều trị kể cả khi bệnh nhân vẫn còn trong giai đoạn dung nạp miễn dịch sau 40 tuổi.
+ Nhiều nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy những bệnh nhân HBeAg vẫn còn dương tính khi trên 40 tuổi thì tăng nguy cơ bị ung thư gan [8]. Một nghiên cứu tính toán nguy cơ ung thư gan tích lũy từ tuổi 30 đến 70 là 87% ở những người HBsAg và HBeAg dương tính kéo dài, 12% ở những người chỉ có HBsAg dương tính kéo dài và 1% ở những người HBsAg và HBeAg âm tính [9]
- Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy điều trị lâu dài thuốc tương tự nucleos(t)ide không chỉ ngăn ngừa bệnh tiến triển mà còn giúp đảo ngược xơ hóa và xơ gan.

2.1. Đối tượng điều trị 

- Điều trị càng sớm càng tốt bệnh nhân có bệnh gan đe dọa tính mạng: suy gan cấp, xơ gan mất bù, đợt cấp nặng của viêm gan B mạn tính bất kể nồng độ HBV DNA và ALT.

- Điều trị bệnh nhân cần ghép gan làm giảm nguy cơ tái phát HBV sau ghép [10]

- Bệnh nhân xơ gan còn bù:+ AASLD và APASL: điều trị bệnh nhân có nồng độ HBV DNA > 2000 IU/ml bất kể nồng độ ALT
+ AASLD: điều trị bệnh nhân có tăng nồng độ ALT bất kể nồng độ HBV DNA
+ EASL: điều trị bệnh nhân có nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện
- Bệnh nhân không xơ gan:+ Tăng nồng độ HBV DNA

*AASLD: > 20.000 IU/ml
*APASL: > 20.000 IU/ml với HBeAg (+) và > 2000 IU/ml với HBeAg (-)
* EASL: > 2000 IU/ml

+ Tăng nồng độ ALT kéo dài

* EASL: tăng ALT trên ngưỡng trên của bình thường
* APASL và AASLD: tăng ALT trên 2 lần ngưỡng trên của bình thường
* AASLD: ngưỡng trên của bình thường của ALT là 30 U/l với nam và 19 U/l với nữ

+ Bằng chứng mô học của viêm hoặc xơ hóa trung bình/nặng

* EASL: sinh thiết gan hoặc chỉ điểm không xâm nhập (đo độ cứng gan hoặc siêu âm kết hợp với tỷ số AST/tiểu cầu)
* AASLD: nên sinh thiết gan những bệnh nhân ALT tăng nhẹ, nhất là > 40 tuổi

- Những trường hợp HBeAg (+) nên theo dõi 3-6 tháng, điều trị khi không có chuyển đảo HBeAg tự nhiên. Bệnh nhân HBeAg (-) không nhất thiết phải theo dõi trước điều trị nếu đã đủ tiêu chuẩn điều trị.

2.2. Đối tượng theo dõi

- Không cần điều trị khi bệnh nhân:+ Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch: tổn thương gan nhẹ, khả năng đáp ứng với điều trị thấp
+ Trong giai đoạn người mang không hoạt động
- Cân nhắc sinh thiết gan khi nồng độ ALT ở mức ranh giới bình thường hoặc tăng nhẹ trong một thời gian dài, nhất là:+ APASL và AASLD: tuổi trên 40
+ EASL: tuổi trên 30
- Nên điều trị khi sinh thiết gan có viêm và/hoặc xơ hóa trung bình/nặng

2.3. Các chỉ định điều trị khác

- Dự phòng lây truyền mẹ-con:+ EASL: phụ nữ trong tuổi sinh đẻ cần thảo luận về kế hoạch sinh con trước khi bắt đầu điều trị.
+ Lây truyền HBV cho trẻ sơ sinh từ 9% đến 39% nếu mẹ có tải lượng virus cao > 7-8 log IU/ml.[11]
+ EASL và APASL: điều trị kháng virus dự phòng cho phụ nữ mang thai có tải lượng virus cao. Sử dụng Lamivudine, Telbivudine hoặc Tenofovir. Tác giả khuyến cáo từ tuần 30 thai kỳ và ưu tiên Tenofovir.
- Điều trị cho bệnh nhân bị tái hoạt HBV do dùng thuốc ức chế miễn dịch:+ Xét nghiệm: EASL và AASLD: xét nghiệm HBsAg và anti-HBc ở bệnh nhân điều trị hóa chất hoặc ức chế miễn dịch; APASL: chỉ sàng lọc HBsAg, xét nghiệm thêm anti-HBc khi bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc sinh học như rituximab hoặc anti-TNF-α
+ Điều trị kháng virus dự phòng làm giảm nguy cơ tái hoạt HBV [12]
+ Khuyến cáo dự phòng thuốc kháng virus khi HBsAg dương tính cho bệnh nhân điều trị hóa chất hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
+ Khuyến cáo theo dõi nếu HBsAg âm tính nhưng anti-HBc dương tính và điều trị kháng virus khi phát hiện thấy HBV DNA.
3. Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính

- Giai đoạn dung nạp miễn dịch: 3-6 tháng/lần, mau hơn nếu ALT tăng

- Giai đoạn người mang không hoạt động (HBeAg âm tính, ALT bình thường, HBV DNA < 2000 IU/ml), AASLD khuyến cáo xét nghiệm ALT 3 tháng/lần trong năm đầu tiên để khẳng định chắc chắn thuộc giai đoạn này. Sau đó theo dõi ALT và HBV DNA 6-12 tháng/lần.

- Với ALT bình thường, HBV DNA từ 2000 đến 20.000 IU/ml, EASL khuyến cáo theo dõi ALT 3 tháng/lần và HBV DNA 6-12 tháng/lần trong 3 năm đầu tiên.

4. Giám sát phát hiện ung thư gan

- AASLD khuyến cáo giám sát phát hiện ung thư gan cho:+ Người mang HBV là nam giới châu Á trên 40 tuổi, nữ giới châu Á trên 50 tuổi
+ Người bị xơ gan
+ Người mà tiền sử gia đình có ung thư gan
+ Người mang HBV trên 40 tuổi có ALT tăng cách quãng hoặc liên tục và/hoặc HBV DNA > 2000 IU/ml
- EASL và AASLD: giám sát phát hiện qua siêu âm 6 tháng/lần

- APASL: kết hợp siêu âm và xét nghiệm a-fetoprotein (AFP) 6 tháng/lần

5. Điều trị bậc 1

Theo tổng thuật năm 2012 của Scaglione và Lok [13]thì tỷ lệ đáp ứng của các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính như sau:

Thông số đáp ứng điều trị	Lamivudine	Adefovir	Entecavir	Telbivudine	Tenofovir	PEG-IFN	PEG-IFN cộng lamivudine
Đáp ứng ở tuần 48-52
Giảm log HBV DNA, copy/ml	5.5	3.5	6.9	6.5	6.2	2–4.5	5–7.2
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện	36–44	13–21	67	60	76	25	69
% ALT về bình thường	41–75	48–61	68	77	77	34–39	46–51
% mất HBeAg	17–32	24	22	26	21	~30	27–44
% Chuyển đảo huyết thanh HBeAg	16–21	12–18	21	22	21	27	24
% mất HBsAg	<1	0	2	<1	3	3	3–7
% Cải thiện mô học	49–56	53	72	65	74	38	41
Đề kháng kiểu gen	27	0	0	4.4	0	0	4–11
Đáp ứng khi điều trị thêm (trong ngoặc là số năm thêm)
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện	39 (2)	39 (5)	94 (5)	79 (4)	65 (5)	19 (3.5)	26 (3)
% chuyển đảo huyết thanh HBeAg	47 (3)	48 (5)	41 (5)	42 (4)	31 (4)	37 (3.5)	25 (3)
% mất HBsAg	0–3 (2–3)	2 (5)	5 (5)	1.3 (2)	10 (5)	11 (3.5)	15 (3)
Đề kháng kiểu gen	65 (5)	42 (5)	1.2 (6)	21 (2)	0 (5)	0	N/A

Còn tỷ lệ đáp ứng của các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính là như sau:

Thông số đáp ứng điều trị	Lamivudine	Adefovir	Entecavir	Telbivudine	Tenofovir	PEG-IFN	PEG-IFN cộng lamivudine
Đáp ứng ở tuần 48-52
% Cải thiện mô học	60–66	64–69	70	67	72	48	38
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện	60–73	51	90	88	93	63	87
% mất HBsAg	<1	0	<1	<1	0	4	3
% đề kháng kiểu gen	23	0	0.2	2.7	0	0	1
Đáp ứng khi điều trị thêm (trong ngoặc là số năm thêm)
% HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện	6 (4)	67 (5)	NA	84 (4)	83 (5)	18 (3)	13 (3)
% mất HBsAg	<1 (4)	5 (5)	NA	<1 (2)	0.3 (5)	8 (3)	8 (3)
% đề kháng kiểu gen	70–80 (5)	29 (5)	NA	8.6 (2)	0 (5)	0	N/A

5.1. Interferon/Interferon Peg hóa

- Interferon có cả tác dụng kháng virus và điều hòa miễn dịch, dẫn đến tỷ lệ mất HBeAg và HBsAg cao hơn và ức chế virus bền vững hơn.

- Interferon dùng đường tiêm và có nhiều tác dụng phụ.

- Chỉ điểm tiên đoán đáp ứng trước điều trị đối với bệnh nhân HBeAg: ALT cao, tải lượng virus thấp, kiểu gen A và B của HBV, chỉ số hoạt tính mô học cao. [14]

- Đối với bệnh nhân HBeAg âm tính: trong quá trình điều trị tăng ALT [15]và giảm HBsAg [16, 17]là những yếu tố liên quan đáp ứng với Interferon. Nồng độ HBsAg < 10 IU/mL vào tuần 48 và trong quá trình điều trị giảm > 1 log10 IU/mL liên quan có ý nghĩa (P < 0.0001) với sự thanh thải HBsAg bền vững 3 năm sau điều trị. [16]

5.2. Các thuốc tương tự nucleoside/nucleotide

- Lựa chọn chính trong điều trị do có thể dùng đường uống, hoạt tính kháng virus mạnh và rất ít tác dụng phụ.

- Các thuốc mới như entecavir và tenofovir có tỷ lệ kháng thuốc thấp, điều trị liên tục 5 năm có thể đạt được [18-20]:
+ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện 94-98%
+ Chuyển đảo huyết thanh HBeAg 40%
+ Mất HBsAg 3-10%
+ Ức chế virus kéo dài đảo ngược xơ hóa và xơ gan.

- Tiên đoán đáp ứng khi HBeAg dương tính: nồng độ ALT cao trước khi điều trị [21]

- Đề kháng
+ Đề kháng lamivudine hoặc telbivudine làm tăng nguy cơ đề kháng entecavir
+ Đề kháng adefovir làm giảm nhạy cảm với tenofovir
+ Cân nhắc kết hợp 2 thuốc không kháng chéo.

5.3. Lựa chọn điều trị bậc 1

- Lựa chọn dựa vào:
+ Tính an toàn và hiệu quả của thuốc
+ Nguy cơ kháng thuốc
+ Chi phí
+ Sự lựa chọn của bệnh nhân

- Ưu điểm của Interferon:
+ Xác định được thời gian điều trị
+ Tỷ lệ mất HBeAg và HBsAg cao hơn, nhất là bệnh nhân HBeAg dương tính và kiểu gen A

- Ưu nhược điểm thuốc tương tự nucleoside/nucleotide:
+ Dung nạp tốt
+ Cần điều trị nhiều năm, có khi điều trị suốt đời
+ Entecavir, telbivudine và tenofovir có hoạt tính kháng virus mạnh hơn
+ Entecavir và tenofovir có tỷ lệ kháng thuốc rất thấp

- Khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng đơn trị liệu Interferon, entecavir hoặc tenofovir
+ APASL: cân nhắc về chi phí và tiếp cận tenofovir, khuyến cáo entecavir, adefovir, telbivudine hoặc lamivudine là điều trị đầu tiên cho bệnh nhân chưa từng điều trị.
+ APASL: khuyến cáo thuốc tương tự nucleoside/nucleotide chứ không phải Interferon cho bệnh nhân có ALT > 5 lần giới hạn trên bình thường

- Không khuyến cáo Interferon cho bệnh nhân suy gan cấp, xơ gan mất bù hoặc đợt cấp nặng của viêm gan B mạn tính.
+ EASL và APASL: Interferon có thể dùng nếu theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù.
+ AASLD: tốt nhất xơ gan còn bù điều trị bằng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide do nguy cơ mất bù khi bùng phát viêm gan liên quan Interferon.

- Entecavir hoặc tenofovir là điều trị ưu tiên cho bệnh nhân xơ gan mất bù.

6. Theo dõi quá trình điều trị và quyết định khi nào ngừng điều trị 

- Theo dõi sát đáp ứng điều trị, khả năng dung nạp thuốc và tuân thủ điều trị.

- Điều trị Interferon:
+ Theo dõi công thức máu và chức năng gan sau 4 tuần đầu, sau đó 4-12 tuần/lần.
+ AASLD và EASL: theo dõi TSH 12 tuần/lần
+ AASLD và APASL: theo dõi HBV DNA 12 tuần/lần; EASL: theo dõi HBV DNA vào tuần 24 và 48
+ EASL: theo dõi nồng độ HBsAg vào tuần 12
+ AASLD và EASL: nếu HBeAg dương tính, theo dõi HBeAg và anti-HBe 24 tuần/lần
+ Sau điều trị xong, theo dõi công thức máu, chức năng gan, HBeAg và anti-HBe 12 tuần/lần trong 24 tuần đầu tiên.

* APASL: ALT và HBV DNA hàng tháng trong 3 tháng đầu, sau đó 3 tháng/lần trong năm đầu tiên
* AASLD và EASL: HBsAg 6-12 tháng/lần cho bệnh nhân có chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện

- Điều trị thuốc tương tự nucleoside/nucleotide:
+ Kiểm tra chức năng thận ban đầu để đảm bảo dùng liều phù hợp.
+ Bệnh nhân có nguy cơ suy thận cần theo dõi sát, nhất là khi dùng adefovir và tenofovir.
+ Chỉ 1% bệnh nhân dùng tenofovir có tăng creatinin huyết thanh sau 5 năm điều trị [19]

- Thời điểm ngừng điều trị:
+ Dùng Interferon trong 48 đến 52 tuần
+ Bệnh nhân HBeAg dương tính: có thể ngừng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide khi đạt được chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện và kết thúc 6-12 tháng điều trị củng cố.

* EASL: tiếp tục thuốc tương tự nucleoside/nucleotide cho đến khi mất HBsAg ở bệnh nhân có xơ hóa nặng và xơ gan

+ Bệnh nhân HBeAg âm tính:

* EASL và AASLD: tiếp tục thuốc tương tự nucleoside/nucleotide cho đến khi bệnh nhân mất HBsAg
* APASL: xem xét ngừng điều trị khi đã điều trị 2 năm có HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện với 3 lần xét nghiệm cách nhau 6 tháng. Lý do chủ yếu là vấn đề chi phí.

+ Bệnh nhân xơ gan trước điều trị: dùng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide suốt đời. Xem xét ngừng điều trị nếu bệnh nhân xơ gan còn bù mất HBsAg. Theo dõi sát sau ngừng điều trị để điều trị lại ngay khi tái phát.

7. Xử trí thất bại điều trị 

- Không giảm được nồng độ HBsAg khi điều trị Interferon 12 tuần ít có khả năng có được đáp ứng bền vững
+ EASL:

* HBeAg dương tính: ngừng điều trị Interferon khi không đạt được nồng độ HBsAg dưới 20.000 IU/ml, hoặc không giảm được nồng độ HBsAg ở tuần 12 do ít có khả năng đạt được chuyển đảo huyết thanh HBeAg.
* HBeAg âm tính, nhất là với kiểu gen D: ngừng điều trị Interferon khi không giảm được nồng độ HBsAg hoặc không giảm được nồng độ HBV DNA ít nhất 2log10 ở tuần 12.

- Thất bại điều trị Interferon có thể điều trị bằng thuốc tương tự nucleoside/nucleotide, hy vọng có được đáp ứng như ở bệnh nhân chưa từng điều trị.

- Trường hợp không đáp ứng tiên phát với thuốc tương tự nucleoside/nucleotide là rất hiếm, ngoại trừ với adefovir.

- Khi điều trị những thuốc tương tự nucleoside/nucleotide dễ bị kháng mà không giảm được đáng kể nồng độ HBV DNA từ tuần 12 đến tuần 24 thì nhiều khả năng sẽ bị kháng thuốc, nên thêm ngay thuốc tương tự nucleoside/nucleotide thứ hai. Điều này không xảy ra với những thuốc tương tự nucleoside/nucleotide khó bị kháng như entecavir và tenofovir.

- Cần tư vấn cho bệnh nhân có sự bùng phát virus học về tuân thủ điều trị và khẳng định sự bùng phát bằng xét nghiệm lại HBV DNA sau 1-3 tháng.

- Cần điều trị cứu nguy ngay khi bệnh nhân có bệnh gan mất bù, hoặc đợt cấp viêm gan nặng. Nếu không có những tình trạng này thì có thể trì hoãn cho đến khi khẳng định bùng phát để tránh thay đổi thuốc không cần thiết.

Thuốc bị kháng	AASLD	EASL
Lamivudine hoặc telbivudine	Thêm adefovir hoặc tenofovir Ngừng lamivudine, chuyển Truvada	Chuyển sang tenofovir Thêm adefovir nếu không có tenofovir
Adefovir	Thêm lamivudine Ngừng adeforvir, chuyển Truvada Chuyển sang hoặc thêm entecavir	Nếu chưa từng dùng nucleoside, chuyển sang entecavir hoặc tenofovir Nếu TLVR cao, chuyển sang entecavir Nếu kháng lamivudine từ trước, chuyển sang tenofovir hoặc thêm thuốc nucleoside
Entecavir	Chuyển sang tenofovir hoặc Truvada	Chuyển sang hoặc thêm tenofovir Thêm adefovir nếu không có tenofovir

Tài liệu tham khảo
1. Lok, A.S., Navigating the maze of hepatitis B treatments. Gastroenterology, 2007.132(4): p. 1586-94.
2. Chen, C.J., et al., Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA, 2006. 295(1): p. 65-73.
3. Iloeje, U.H., et al., Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology, 2006. 130(3): p. 678-86.
4. Lok, A.S. and B.J. McMahon, Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009.50(3): p. 661-2.
5. European Association For The Study Of The, L., EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012. 57(1): p. 167-85.
6. Liaw, Y.-F., et al., Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatology International, 2012. 6(3): p. 531-561.
7. Chen, C., et al., RIsk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis b virus dna level. JAMA, 2006. 295(1): p. 65-73.
8. Iloeje, U.H., et al., Predicting Cirrhosis Risk Based on the Level of Circulating Hepatitis B Viral Load. Gastroenterology, 2006. 130(3): p. 678-686.
9. You, S.L., H.I. Yang, and C.J. Chen, Seropositivity of hepatitis B e antigen and hepatocellular carcinoma. Ann Med, 2004. 36(3): p. 215-24.
10. Papatheodoridis, G.V., et al., Current management of hepatitis B virus infection before and after liver transplantation. Liver International, 2009. 29(9): p. 1294-1305.
11. Han, G.-R., et al., A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 55(6): p. 1215-1221.
12. Loomba, R., et al., Systematic Review: The Effect of Preventive Lamivudine on Hepatitis B Reactivation during Chemotherapy. Annals of Internal Medicine, 2008.148(7): p. 519-528.
13. Scaglione, S.J. and A.S. Lok, Effectiveness of hepatitis B treatment in clinical practice. Gastroenterology, 2012. 142(6): p. 1360-1368 e1.
14. Buster, E.H.C.J., et al., Factors That Predict Response of Patients With Hepatitis B e Antigen–Positive Chronic Hepatitis B to Peginterferon-Alfa. Gastroenterology, 2009.137(6): p. 2002-2009.
15. Marcellin, P., et al., Peginterferon Alfa-2a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. New England Journal of Medicine, 2004. 351(12): p. 1206-1217.
16. Brunetto, M.R., et al., Hepatitis B virus surface antigen levels: A guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology, 2009. 49(4): p. 1141-1150.
17. Moucari, R., et al., Early serum HBsAg drop: A strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients. Hepatology, 2009. 49(4): p. 1151-1157.
18. Chang, T.-T., et al., A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B. New England Journal of Medicine, 2006. 354(10): p. 1001-1010.
19. Marcellin, P., et al., Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. The Lancet, 2013. 381(9865): p. 468-475.
20. Tenney, D.J., et al., Long-term monitoring shows hepatitis B virus resistance to entecavir in nucleoside-naïve patients is rare through 5 years of therapy. Hepatology, 2009. 49(5): p. 1503-1514.
21. Perrillo, R.P., et al., Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology, 2002. 36(1): p. 186-194.

Nguồn: ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái

Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

---

HỎI ĐÁP BỆNH VIÊM GAN B

BS Trần Hữu Hiền

     Viêm gan B có tỷ lệ lưu hành cao ở châu Á, đặc biệt ở Việt Nam chúng ta. Bệnh nguy hiểm ở chỗ thầm lặng  (có thể bạn đang mang virus mà bạn cũng không biết nếu không làm xét nghiệm máu!), nhưng có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao như xơ gan và ung thư gan. Vì vậy, chúng tôi biên soạn tài liệu này mục đích để phổ biến kiến thức về viêm gan B một cách rộng rãi với những tài liệu đáng tin cậy. 

   1. Viêm gan B là gì?

•     Viêm gan B là bệnh gây viêm gan do nhiễm virus viêm gan B (hepatitis B virus – HBV), một loại virus thuộc họ Hepadnaviridae có 8 type kháng nguyên
•    Khi virus nhiễm xâm nhập tế bào gan, tế bào miễn dịch sẽ nhận diện và tiêu diệt tế bào bị nhiễm (vì vậy mà tăng men gan). Nếu diệt hết virus trong giai đoạn 6 tháng đầu tiên bị nhiễm (giai đoạn cấp) thì cơ thể sẽ sạch virus và có thể có kháng thể chống lại virus. Nếu diệt không hết virus thì sẽ dẫn đến viêm gan B mãn tính (nhiễm trên 6 tháng).
• 
  

Hình dạng virus viêm gan B (HBV)

     2. Viêm gan B có phổ biến không?

•    Theo WHO, toàn thế giới có khoảng 260 triệu người mang HBV mãn tính, 2/3 số này ở châu Á.
• ·    Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu (cắt ngang tại cộng đồng với 1047 đối tượng) thì tỷ lệ lưu hành là 8,9%, trong một nghiên cứu khác ( cắt ngang, 1200 mẫu máu) là 11,4%.

       3. HBV lây qua đường nào và không lây qua đường nào?

•   HBV thường lây qua đường máu, tinh dịch, dịch tiết cơ thể từ người nhiễm sang người lành. HBV cũng lây qua đường quan hệ tình dục, sử dụng chung các dụng cụ y tế, và từ người mẹ bị nhiễm sang con 
•    HBV không lây khi dùng chung đồ dùng ăn uống, ôm, hôn, bắt tay, ho, hắt hơi. HBV không lây qua thực phẩm và nước ô nhiễm như một số virus viêm gan khác.

Các đường lây truyền

       4. Khi bị nhiễm HBV cơ thể biểu hiện triệu chứng gì?

•    Khi bị viêm gan B cấp tính cơ thể sẽ biểu hiện các triệu chứng sau khi bị nhiễm vài tuần hoặc vài tháng:

Sốt, mệt

Chán ăn

Nôn, buồn nôn

Vàng da 

Đau bụng

Phân bạc màu

Nước tiểu đậm màu

Đau khớp

• Khi bị viêm gan B mãn tính cơ thể sẽ không biểu hiện triệu chứng gì, nhưng vẫn có thể phát hiện virus trong máu. Khi bị nhiễm khoảng 30 năm, triệu chứng mới phát hiện ra, gan bị tổn thương dai dẳng trong suốt thời gian này. Khi triệu chứng xuất hiện thì tương tự như giai đọan cấp tính, lúc này gan đã bị tổn thương nặng.

        5. Viêm gan B có nguy hiểm không?

•   Có. Nguy hiểm bởi vì viêm gan B là một bệnh rất âm thầm, người mang virus cũng như người bình thường.
• ·    Nhiễm virus viêm gan B (HBV) có thể dẫn đến các bệnh về gan như: suy gan, xơ gan, ung thư gan. 80% các trường hợp ung thư gan là do nhiễm HBV mãn tính.
• ·    Mỗi năm  trên thế giới có 780.000 người chết bởi các biến chứng do nhiễm HBV mãn tính, bao gồm cả xơ gan và ung thư gan.

Viêm gan mãn tính - Xơ gan - Ung thư gan

     6.  Bệnh nhân bị viêm gan B cấp tính có điều trị không?
   Không. Khi bệnh nhân viêm gan B cấp tính (HbsAG (+) và HbcAb-IgM (+)) thì bệnh sẽ tự giới hạn ở 95% người lớn và không cần điều trị kháng virus. Thuốc kháng virus chỉ điều trị ở các bệnh nhân viêm gan B mãn tính.

   7. Tất cả bệnh nhân viêm gan B mãn tính đều phải trị không?

Không. Chỉ điều trị những bệnh nhân phát hiện virus đang hoạt động và tế bào gan đang bị hủy. Cụ thể, chỉ điều trị khi men gan ALT>2 lần giá trị bình thường, HBeAg (+), hoặc khi HBeAg (-) thì làm xét nghiệm nồng độ HBV DNA bằng PCR, khi > 2000 IU/ml.

      8.  Mục tiêu điều trị viêm gan B là gì?

Giảm sinh sản virus và ngăn ngừa tổn thương tế bào gan, biểu hiện bằng sự chuyển huyết thanh HBeAg (-), HbeAb (+)

      9. Các thuốc nào có thể điều trị viêm gan B?

Hiện tại có 7 thuốc điều trị, tuy nhiên có 3 thuốc ưa dùng: Pegylated Interferon alpha-2A, Tenofovir, Entecavir.

	Pegylated Interferon alpha-2A	Entecavir	Tenofovir
Tác dụng kháng virus	++	++++	++++
Thời gian sử dụng	52    tuần	> 1 năm	> 1 năm
Đường dùng	Tiêm dưới da	Uống	Uống
Đề kháng	Chưa ghi nhận đề kháng	Có	Chưa ghi nhận đề kháng
Tác dụng phụ	Phổ biến	Ít phổ biến	Ít phổ biến
Giá thành	Đắt	Thấp hơn	Thấp hơn
Chuyển huyết thanh Antigen-e (1 năm)	30%	15-25%	15-25%

    10.   Theo dõi khi đang điều trị viêm gan B như thế nào?

Theo dõi định lượng HBV DNA và men gan ALT mỗi 3 tháng. Ngoài ra cần kiểm tra chức năng thận ít nhất 1 lần/năm khi dùng thuốc uống (Entacavir và Tenofovir).

    11.   Điều trị viêm gan B có hồi phục được tiền xơ gan (fibrosis) và xơ gan?

Có. 5 năm điều trị với tenofovir, 51% bệnh nhân hồi phục tiền xơ gan và 74% không còn xơ gan. Kết quả cũng tương tự với một số nhỏ bệnh nhân điều trị kéo dài với entevavir.

Ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển và xơ gan mất bù dùng thuốc uống cũng có thể kéo dài thới gian sống.

    12.   Viêm gan B có thể dự phòng không?

Có. Viêm gan B có thể dự phòng bằng cách tiêm vaccin.

Tài liệu tham khảo

1. http://moodle.yds.edu.vn/tcyh/?Content=ChiTietBai&idBai=3895

2.   http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/

3.      Prevalence of hepatitis B & hepatitis C virus infections in potential blood donors in rural Vietnam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22885267

4.      Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B information for health professionals http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/

5.      Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23234725

6.      Meta-analysis: oral anti-viral agents in adults with decompensated hepatitis B virus cirrhosis http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2011.04990.x/abstract;jsessionid=8B573A9CC90664F305E8F0DCAE937D43.f01t03

7.      Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines for Management of Chronic Hepatitis B http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/ChronicHepatitisB2009.pdf

MỘT TRƯỜNG HỢP TỬ VONG VÌ BÁC SĨ KHÔNG TIẾP CẬN CÔNG NGHỆ: SỬ DỤNG WARFARIN TRONG RUNG NHĨ

Bà Marjorie Irene Aston, 86 tuổi, ở Nam Úc đã qua đời sau khi bị xuất huyết não, căn nguyên do dùng quá liều thuốc chống đông theo kết quả giám định Y pháp [1]. Trong khi đó cái chết này có thể gần như tránh được nếu quy trình theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và khép kín. Mà lỗi rất vô duyên là ở chỗ chỉ vì liên hệ giữa hai thầy thuốc bị gián đoạn do thư gửi đi chậm như rùa bò, nên bệnh nhân ở trong tình trạng bị "đánh trống bỏ dùi".

Bà Aston bị mắc chứng loạn nhịp tim kiểu rung nhĩ (atrial filbrillation). Nói nôm na, chứng rung nhĩ này là do rối loạn nhịp tim, dòng máu bị ngưng đọng, làm cho máu dễ đông vón, giống như vón tiết canh. Cục máu vón này có thể trôi ra theo dòng máu và đi đến não làm tắc nghẽn mạch não, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu não làm bệnh nhân đột quỵ (stroke), rất nguy hiểm đến tính mạng và di chứng lâu dài. Để phòng chống, bệnh nhân thường được cho dùng thuốc như aspirin (làm giảm sinh tiểu cầu- một loại tế bào máu gây vón máu) nếu nguy cơ đông vón thấp, hoặc như warfarin (loại thuốc chống đông) nếu nguy cơ đông vón cao. Khi đó bệnh nhân lại bị ở vào một thái cực nguy cơ khác, là có nguy cơ dễ chảy máu, và có thể chảy ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể nơi mà có mạch máu đến.

Nói thêm về việc sử dụng warfarin, một loại thuốc chống đông máu hữu hiệu nhưng khá nguy hiểm. Cơ chế hoạt động nó khá đơn giản là ức chế một yếu tố tham gia trong chuỗi làm vón cục máu, nên làm cho máu loãng ra, khó có khả năng kết dính để cầm máu khi mạch máu bị thương tổn. Với loại thuốc này, chảy máu nhẹ như có thể máu bầm tụ trên da, đến nặng hơn như chảy máu đường tiểu, tụ máu trong bụng, sau bụng và chảy máu não. Điều đặc biệt thứ hai của loại thuốc này là liều lượng điều trị, ngưỡng chảy máu rất thay đổi, tùy thuộc vào từng người, nên khi sử dụng nó có một quy trình theo dõi rất chặt chẽ. Thứ ba là tương tác thuốc giữa warfarin với các thuốc khác rất nhiều, có loại làm tăng tác dụng có loại làm giảm tác dụng của warfarin do cơ chế bài tiết qua gan. Có hai cách để theo dõi việc dùng thuốc này là làm xét nghiệm một chỉ số gọi là INR, nếu càng cao thì nguy cơ chảy máu càng cao; và theo dõi biểu hiện chảy máu trên người bệnh. Trị số INR lý tưởng cho người bị rung nhĩ là giữa khoảng 2-3. Dưới 2 thì coi như thuốc chưa đủ có tác dụng mà trên 3 thì nguy cơ chảy máu cao.

Trở lại chuyện bà Aston, vì bị chứng rung nhĩ, sau khi dùng aspirin được một thời gian, BS Gia đình giới thiệu bà đến BS Chuyên khoa Tim Mạch, GS John Horowitz để xem và có ý kiến. GS Horowitz đã quyết định đổi thuốc, dừng aspirin và cho bà dùng warfarin. Ông có yêu cầu bà đi làm xét nghiệm INR vào 2 ngày sau và cần đến gặp BS Gia đình của bà - BS Fong Liew trong ngày đó. Một mặt GS Horowitz cũng viết một lá thư gửi cho BS Fong Liew mô tả lại buổi khám và kế hoạch điều trị cho Bà Aston- một việc làm rất thường quy đối với các bác sĩ khi gửi bệnh nhân đi khám nơi khác. Thư được gửi đi qua đường bưu điện, cũng rất thường quy với ông từ khi ông hành nghề.

Hai ngày sau, đúng hẹn bà Aston có đi làm xét nghiệm INR, lúc đó là 1.9. Thế nhưng trong tờ giấy xét nghiệm GS Horowitz quên, không yêu cầu gửi kết quả cho BS Fong Liew. Và mặt khác thì bà Aston lại nghĩ là bà phải chờ BS Liew liên hệ với bà để đến khám; trong khi BS Liew lại chưa nhận được thư của GS Horowitz gửi. Nên mọi chuyện coi như bị đứt đoạn ở đây, và cũng là bắt đầu cho hàng loạt sự kiện "họa vô đơn chí" xảy ra sau đó.

Cứ theo toa của GS Horowitz, bà Aston vẫn đều đặn uống 5mg warfarin mỗi ngày, vẫn yên tâm chờ BS Liew gọi để đến khám. Cho tới nửa tháng sau, bà bỗng có biểu hiện đi tiểu ra màu hồng lợt như có máu, người nhà bà gọi BS Liew. Khi bác sĩ Liew đến khám bệnh tại nhà thì ông mới biết rằng bà đã được GS Horowitz cho dùng warfarin. Một mặt ông đề nghị dừng warfarin do nghĩ đến tai biến chảy máu; mặt khác ông thử nước tiểu nhanh cho thấy trong máu có lẫn hồng cầu và bạch cầu, ông đồ đoán bà bị nhiễm trùng tiết niệu nên kê kháng sinh cho bà. Vì lúc đến thăm bệnh trời đã tối, nên ông quyết định sẽ lấy máu gửi đi xét nghiệm đo độ loãng máu (INR) vào ngày hôm sau.

Ngày hôm sau trở lại thăm bệnh, ông thấy nước tiểu của bà đỡ hồng hơn, ông lấy máu và gửi đi làm xét nghiệm INR. Lại điều không may xảy ra, mẫu máu BS Liew lấy gửi đi quá ít, không đủ làm INR, phòng xét nghiệm cố gắng liên lạc lại với bác sĩ nhưng không thành vì đã chiều tối thứ Sáu, rồi cả ngày thứ Bảy, phòng mạch đóng cửa.

Sáng thứ Bảy, khi con trai gọi điện, bà báo cho biết là đêm qua bà đứng dậy, vì chân yếu quá nên bà té, ngã ngửa đập đầu vào thành giường, "hơi ê ẩm lúc đó", giờ thì đỡ đau rồi, và chỉ có bầm ở tay chút đỉnh thôi. Đến chiều, con trai bà đến gọi cửa không thấy trả lời, khi vào được tới trong nhà thì thấy bà ngồi gục đầu trên ghế. Bà được đưa đi cấp cứu ở bệnh viện, tại đó chụp CT não cho thấy xuất huyết nặng và xét nghiệm chỉ số máu loãng là 12 (cao ở mức quá nguy hiểm). Bà qua đời ngay trong đêm hôm đó, tức 16 ngày sau khi bắt đầu điều trị warfarin ở liều 5mg mỗi ngày, không được theo dõi.

Bốn ngày sau khi bà Aston qua đời thì thư của GS Horowitz mới tới tay BS Liew!

Giáo sư John Horowitz

Tốt nghiệp Y khoa tại ĐH Adelaide năm 1971, BS Horowitz thăng tiến rất nhanh trong nghề nghiệp. Sau 8 năm ông vừa có bằng chuyên khoa Tim mạch vừa có học vị Tiến sĩ Dược lý Lâm sàng. Ông cũng có thời gian tu nghiệp sinh 2 năm ở Harvard. Là Giáo sư của hai trường ĐH Úc và một ĐH bên Scotland và là Trưởng khoa Tim mạch cho hai bệnh viện, ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng, điều trị warfarin. Cho nên có thể nói GS Horowitz là một "guru" trong lĩnh vực này. Không ai có thể bắt bẻ ông được về những quyết định điều trị lâm sàng của ông về việc sử dụng hay không sử dụng warfarin. GS Horowitz là bậc thầy "chơi dao warfarin", thế nhưng ông lại vấp ngay "lỗ chân trâu", chỉ vì cái thư chết tiệt không đến được tay BS Liew mà phải trả giá một mạng người.

Phải chi trong ngày hôm đó, sau khi kê đơn warfarin cho bệnh nhân, ông hoặc thư ký của ông nhấc máy gọi điện cho BS Liew, phải chi gõ vài dòng email, phải chi fax cái thư đi, hoặc tệ lắm phải chi chỉ gạnh thêm một dòng cc kết quả cho BS Liew...Hàng loạt những "phải chi" rất đơn giản như thế nhưng đã không xảy ra. Chỉ vì cả một đời làm BS chuyên khoa như ông, ông chưa bao giờ có thói quen đó cả. Ông vẫn giữ thói quen ông có được từ khi ông ra trường đến giờ, cái thời chẳng có một phương tiện hỗ trợ hiện đại nào cả. Nói không đâu xa, như một vị bác sĩ thâm niên nơi tôi đang làm hiện nay, tuổi ông chắc cũng ở tầm GS Horowitz. Trong khi tụi tôi hoàn toàn dùng hệ thống điện toán, thì ông vẫn hàng ngày cần mẫn ghi chép tay. Tất thảy. "You can't teach an old dog new tricks" (Không dễ gì thay đổi được thói quen), ngạn ngữ tây đã nói thế.

Về quyết định chuyển đổi từ aspirin sang warfarin ở một bệnh nhân 86 tuổi, theo cá nhân tôi thì GS Horowitz có lẽ đã hơi quá tự tin và khả năng của mình. Việc sử dụng thuốc chống đông warfarin ở người có tuổi là một con dao hai lưỡi, mà lưỡi nào cũng sắc! Lợi thì có thể có, nhưng về điểm hại ở người có tuổi là nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng rất cao dù chỉ với một chấn thương nhẹ như tự té ngã. Mà người già thì té ngã thường xuyên.

BS Fong Liew

BS Liew tốt nghiệp Y khoa năm 1968 tại Singapore. Trước khi định cư và hành nghề ở Úc, ông có thời gian làm việc ở Malaysia, rồi có thời gian làm BS quân đội cho quân đội Úc. Trước khi là BS Gia đình, ông có 5 năm làm ở khoa cấp cứu trong bệnh viện. Nói như thế có nghĩa BS Liew là một bác sĩ đa khoa có bề dày thời gian và kinh nghiệm. Thế nhưng chính bản thân ông cũng không hiểu sao ông có những quyết định "thật ngớ ngẩn", khi viết tường trình.

Lúc đến thăm bệnh tại nhà, ông thử nước tiểu bà Aston có máu (hồng cầu) và bạch cầu, ông cũng có nghĩ đến chuyện xuất huyết do warfarin và ông đã cho dừng thuốc. Nhưng ông nghĩ là bà bị nhiễm trùng đường tiểu do có bạch cầu. Ở điểm này, có thể ông đã suy luận chưa kỹ càng. Thứ nhất, trong nước tiểu phụ nữ, bạch cầu dương tính thì không có nghĩa gì cả nếu phản ứng nitrite âm tính vì ở phụ nữ hay có bạch cầu thoát ra, cũng như protein. Do đó chỉ có thể tạm kết luận được nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ khi có cả bạch cầu và phản ứng nitrite dương tính- bằng chứng sự có mặt của vi khuẩn. Trong khi đó trên một bệnh cảnh đang dùng thuốc chống đông máu, nước tiểu có hồng cầu, lẫn bạch cầu, như thế phản ứng đầu tiên cần nghĩ đến là xuất huyết. Bạch cầu là một thành phần trong máu và thoát ra theo hồng cầu. Đây là một cấp cứu, bệnh nhân cần phải được chuyển ngay tới bệnh viện ngay tại thời điểm đó.

Rồi ngày hôm sau, ông lấy máu làm xét nghiệm, xui xẻo thay, lượng máu lấy không đủ, nên không có kết quả ngay, lại thêm vào đúng cuối tuần. Thế nhưng hơi ngạc nhiên, một phòng mạch bác sĩ nào ở Úc tối thiểu cũng phải có một máy đo INR cầm tay; chỉ cần trích một giọt máu và thử như là thử đường máu, kết quả có ngay chỉ trong vòng dưới 1 phút, và khá chính xác. Chẳng nhẽ BS Liew không có cái máy "cứu cánh" đơn giản này, hà tất phải lụy phòng xét nghiệm. Cho xét nghiệm, mặc dù ông có đánh dấu "khẩn" rồi ông cũng quên theo dõi, ông cũng "không hiểu tại sao như thế!"

Phàm đã là con người thì ai cũng có thể phạm lỗi, chứ không ai tài giỏi cả. Vấn đề là phải làm thế nào để tránh lỗi lầm cho người khác chứ không phải đổ lỗi. Ngay sau đó Pháp y đã kiến nghị đến các hội đoàn Y khoa phải chấn chỉnh, sửa lại quy trình quản lý điều trị warfarin cho chặt chẽ, tránh phạm phải lỗi ngớ ngẩn mà không đáng như thế. Còn số phận của GS Horowitz và BS Liew ra sao thì còn chờ vào hồ sơ khởi tố của hội đồng Y khoa và quyết định của tòa án.

Trao đổi thông tin giữa các đồng nghiệp về sức khỏe của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng trong khâu đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc không hữu hiệu là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sai lầm chuyên môn và nguy hiểm cho người bệnh [2,3,4]. Có nghiên cứu cho thấy 70% các lỗi trong quá trình trao đổi thông tin dẫn đến hậu quả [5]. Trao đổi thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh cũng đóng vai trò quan trọng không kém, và có lẽ đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến khiếu kiện [6]

Hai từ "thông tin" và "truyền tin" thường được dùng lẫn lộn với nhau nhưng kỳ thực là có nghĩa hoàn toàn khác nhau. Thông tin là phát ra, còn truyền tin là tiếp nối được [với người nhận] (The two words 'information' and'communication' are often usedinterchangeably, but they signifyquite different things. Informationis giving out; communication isgetting through.) - Sydney J. Harris26

========================

[1] http://www.courts.sa.gov.au/…/…/ASTON%20Marjorie%20Irene.pdf
[2] Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, et al. A string of mistakes: The importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors.Ann Fam Med 2004; 2: 317-326.
[3] Lingard LS, Espin S, Whyte G, et al. Communicationfailures in the operating room: An observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004; 13: 330-334.
[4] Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004; 13: 85-90.
[5] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2005 National Patient Safety Goals.www.jointcommission.org/Patient…/NationalPatientSafetyGoals/
[6] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1201002/

Nguồn: facebook BS Nguyễn Đình Nguyên - Sydney

GUYTON SINH LÝ HỌC Y KHOA NĂM 2016

Link tải: http://www.oni.vn/tlG9v

Phiên bản đầu tiên của Textbook of Medical Physiology được viết bởi Arthur C. Guyton đã gần 60 năm. Trong ngần ấy năm, sách đã khẳng định được giá trị là The best of Textbook  of Medical Physiology bởi bao thế hệ sinh viên y khoa trên khắp thế giới. Mục tiêu ban đầu của tác giả vẫn xuyên suốt qua 13 lần xuất bản là viết một quyển sách sinh lý dễ hiểu làm nền tảng vững chắc cho sinh viên y khoa, nha khoa và điều dưỡng. 

Trong lần xuất bản này tác giả Guyton không còn nữa, tuy nhiên người học trò và người đồng nghiệp John E. Hall gắn bó gần 35 năm vẫn kế tục di sản của thầy mình. Tác giả đã cập nhật những kiến thức mới đặc biệt là sinh học phân tử với những tài liệu tham khảo chính ở cuối mỗi bài. Như vậy, sách vừa kinh điển, dễ hiểu vừa tiếp cận và giải thích theo hướng y khoa hiện đại. 

Dù đọc nhiều tác giả sách sinh lý nhưng riêng tôi vẫn thích quyển Guyton vì dễ hiểu và tầm phổ biến của sách. 

Trân trọng giới thiệu các bạn sinh viên và đồng nghiệp.

CHA ĐẺ CỦA TRƯỜNG PHÁI Y HỌC THỰC CHỨNG GIÁO SƯ DAVID SACKETT (1934 – 2015)

Ông là một “tượng đài” của y học hiện đại, là cha đẻ của trường phái Y học thực chứng hay “Evidence based medicine” (EBM). Ông là một người khổng lồ trong những nhà khoa học khổng lồ.

Ông là người Mĩ, sinh ra và lớn lên ở Chicago, nhưng lại mang quốc tịch Canada. Ông là một người vượt qua số phận. Năm 12 tuổi ông bị polio và phải nằm liệt giường mấy tháng trời. Thời gian đó ông chỉ … đọc sách. Ông xuất thân từ một gia đình lao động, nhưng vì học giỏi, nên thi vào trường y thuộc ĐH Illinois, vì trường đó là nơi duy nhất lấy học phí thấp, vừa với túi tiền của gia đình. Sau khi tốt nghiệp y khoa (1959), ông nhập ngũ, và trong thời gian tại ngũ ông học dịch tễ học. Khác với người khác, ông vừa học nhưng vừa suy nghĩ cách ứng dụng vào lâm sàng. Lúc đó ông đã manh nha thuật ngữ “Clinical Epidemiology”, nhưng ông lại dùng chữ “Critical Appraisal”.

Ông rất ghét ai nói "Theo kinh nghiệm của tôi", "Tôi đã làm như thế này lâu rồi", vì ông nghĩ đó là cách nói phi khoa học. Ông đòi hỏi phải có chứng cứ trong bất cứ quyết định y khoa nào, và chứng cứ phải đúc kết từ nghiên cứu khoa học. Ông nói bác sĩ mà không dựa vào chứng cứ thì chẳng khác gì ... lang băm. Do đó, trường phái y học thực chứng được ông định nghĩa là thực hành lâm sàng dựa vào chứng cứ khoa học cộng với kĩ năng chuyên môn và giá trị của bệnh nhân để đi đến quyết định tối ưu cho bệnh nhân.

Năm 1967, ông được Giáo sư huyền thoại John Evans "chiêu dụ" về ĐH McMaster, được ví von như là Harvard của Canada. Evans quả là người nhìn xa trông rộng, vì ông đã tuyển mộ được một người mà sau này cũng thành huyền thoại như ông. Ở tuổi 32, BS David Sackett sáng lập ra bộ môn dịch tễ học lâm sàng (Department of Clinical Epidemiology) tại ĐH McMaster, và soạn cuốn sách nổi tiếng “Clinical Epidemiology: A Basic Science For Clinical Medicine”, thường được mô tả như là kinh thánh của Y học thực chứng. Mãi đến 1990, thuật ngữ “Evidence based medicine” mới ra đời, và tác giả thuật ngữ này không ai khác hơn là Gordon Guyatt, một học trò của GS David Sackett.

Năm 1994, ông lại bị Đại học Oxford bên Anh chiêu dụ về làm giám đốc Trung tâm Y học thực chứng. Thật ra, việc bổ nhiệm GS Sackett ở Oxford là một việc làm gây nhiều tranh cãi, vì lúc đó Anh, vốn rất bảo thủ, chưa sẵn sàng chấp nhận Y học thực chứng. Dĩ nhiên, sau này thì chúng ta biết y giới bên Anh gần như hoàn toàn theo trường phái Y học thực chứng. Trong thời gian ở Oxford ông cùng với các nhân vật huyền thoại như Richard Peto đã quảng bá y học thực chứng ra khắp thế giới, và sự lan toả của trường phái này được xem là một cuộc cách mạng y khoa. Tập san danh tiếng British Medical Journal đánh giá tác động của y học thực chứng như là tác động của vaccine và thuốc kháng sinh, vì đã cứu hàng triệu người và tiết kiệm chi phí y tế hàng tỉ tỉ USD.

Sau 5 năm trong vai trò giám đốc Trung tâm Y học thực chứng ở Đại học Oxford, ông quay về Canada và sống ẩn dật bên hồ Ontario. Tuy nói là "ẩn dật" nhưng ông vẫn tích cực tổ chức những chương trình workshop nổi tiếng về nghiên cứu khoa học và y học thực chứng cho môn sinh. Chương trình này lan toả trên khắp Canada sau này.

Tôi có vài kỉ niệm với Gs Sackett khi còn ở ĐH Sydney. Ở ĐH Sydney, ông có 2 học trò rất nổi tiếng là GS L.I. và S.L. Ông là một nhân cách đặc biệt. Dù rất nổi tiếng, nhưng ông là người rất giản dị, rất dễ mến, nói năng cực kì thu hút, và hăng hái tranh luận bình đẳng với người đặt câu hỏi dù người đó chỉ đáng tuổi con cháu ông. Trong buổi họp, ông luôn ngồi ở hàng ghế đầu, vì ông nói rằng già rồi, ngồi phía sau diễn giả nói ông không nghe rõ, nên phải ngồi hàng ghế đầu. Khi đặt câu hỏi, ông không bao giờ tỏ ra là hàng "cây đa cây đề" mà vẫn xếp hàng để đến phiên mình. Có lần ông bị chủ toạ là GS L.I. (học trò ông) cắt ngang vì ông đặt câu hỏi ... quá giờ. Ấy thế mà ông vẫn vui vẻ, không hề tỏ ra bực tức, lại còn khen người chủ toạ điều hành tốt!

Ông là dạng người làm theo những gì ông giảng. Ông nói rằng y học ngày nay tiến triển nhanh quá, nên khó có thể cập nhật thông tin và kĩ năng lâm sàng. Ông đi đến một quyết định làm ngạc nhiên biết bao đồng nghiệp: Ở tuổi 49 và đang là một giáo sư y khoa, ông xin đi học lại nội trú, và tiêu ra 2 năm trời trong chương trình nội trú! Những người học nội trú cùng ông sau này cho biết ông là một thí sinh rất khó tính, vì cái gì ông cũng hỏi "chứng cứ đâu" làm điên đầu các giáo sư khác.

Cho đến những ngày cuối đời trên giường bệnh, ông vẫn hỏi bác sĩ điều trị là có chứng cứ gì trong phác đồ điều trị bệnh của ông không (ông bị ung thư túi mật). Khi được trả lời là không có, ông lầm bầm than phiền là một người tiêu ra cả đời vì y học thực chứng mà nay phải chết vì một bệnh thiếu chứng cứ!

Sau khi các đồng nghiệp khắp thế giới nghe tin ông bị ung thư, rất nhiều người đến phỏng vấn. Với sự trợ giúp của vợ và một đồng nghiệp thân tín, ông trả lời những câu hỏi về cuộc đời, sự nghiệp, và những bài học ông muốn để lại cho đời. Kết quả là một tập sách 104 trang được công bố trực tuyến trước mấy ngày ông tạ thế (1). Đó là một tập sách rất thú vị và rất có ích cho các bác sĩ khác noi gương và học hỏi về một nhà khoa học phi thường.

Trong sự nghiệp khoa học lâu dài của ông, ông công bố được khoảng 300 bài báo khoa học và 12 cuốn sách, cùng 50 chương sách. Có bài của ông được trích dẫn hơn 11 ngàn lần! Quả thật ông là một “giant” trong số những giant của y học

Nguồn: GS Nguyễn Văn Tuấn - Viện Garvan

ĂN MẶN TỔN THƯƠNG NHIỀU NỘI TẠNG

Tử vong: Dùng muối liều cao trong một thời gian ngắn có thể gây tử vong. Nếu người ta ăn một gam muối mỗi kg trọng lượng cơ thể trong thời gian ngắn, người ta có thể chết vì điều này.

Ăn mặn làm giảm "bản lĩnh" đàn ông: Nếu ăn mặn vừa phải thì không có hại, nhưng ăn quá mặn thì hại thận, tổn thương tân dịch, làm suy yếu thần sắc, bất lợi trợ dương.

Đột quỵ: Những người ít ăn mặn thường ít bị đột quỵ. Trong thực tế, các nghiên cứu cho rằng nếu bạn giảm một gam muối, khả năng làm giảm đột quỵ là 1/6.

Bệnh cao huyết áp: Người có tiền sử cao huyết áp mà vẫn duy trì thói quen ăn mặn sẽ khiến bệnh thêm nặng và dẫn đến những nguy cơ tai biến khôn lường.

Tuổi thọ: Người ăn mặn cũng có sẽ có tuổi thọ thấp hơn người ít ăn mặn rất nhiều nữa đấy.

Bệnh suyễn: Những bệnh nhân bị suyễn nếu ăn nhiều muối thì cơn suyễn sẽ nặng nề và thường xuyên hơn, có thể dẫn đến đột tử nếu vẫn duy trì thói quen đó.

Bệnh tim: Ăn mặn sẽ uống nước nhiều làm tăng khối lượng máu tuần hoàn thì tim phải làm việc nhiều hơn, lâu ngày tim thất trái to lên rồi dẫn đến bị suy tim. Nếu bạn phát hiện và giảm ăn muối thì tim thất trái sẽ trở lại bình thường.

Bệnh thận: Ăn mặn khiến tuần hoàn máu tăng đến cầu thận buộc thận phải làm việc nhiều dẫn đến suy thận. Bệnh nhân đã bị bệnh thận nếu ăn nhiều muối sẽ suy sụp nhanh hơn, ngược lại nếu ăn ít muối thì chức năng thận được cải tạo tốt hơn. Không chỉ có thế muối còn là nguyên nhân dẫn đến sỏi thận, thận nhiễm mỡ.

Ung thư dạ dày: Ung thư dạ dày có liên quan với mức độ cao của muối. Trong bữa ăn hằng ngày, không nên dùng quá nhiều thực phẩm chứa nhiều muối như: dưa cà muối mặn, mắm tôm, cá mắm, thịt cá đóng hộp, thịt hun khói, thịt sấy khô, thịt muối, các loại thức ăn chế biến sẵn, các loại rau quả đóng hộp...

Bệnh xương khớp: Ăn muối nhiều, uống nước nhiều, tiểu tiện nhiều sẽ thải ra nhiều canxi qua đường nước tiểu, dẫn đến loãng xương.

Ăn nhiều muối có thể sẽ khiến người trẻ tuổi có thể bạc tóc: Nguyên nhân là vì muối là một trong những nguyên nhân gây ra bệnh tim mạch và cao huyết áp. Khi bị cao huyết áp, lượng máu cung cấp cho não không đủ dẫn tới khả năng tổng hợp sắc tố đen của các nang lông và sắc tố đen bị hạ thấp dẫn tới việc.

Bệnh tiêu hóa: Dùng muối nhiều hàng ngày sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư dạ dày so với người ăn khẩu vị bình thường rất nhiều.

Nguồn: suckhoedoisong.vn