HỎI ĐÁP BỆNH VIÊM GAN B

BS Trần Hữu Hiền

     Viêm gan B có tỷ lệ lưu hành cao ở châu Á, đặc biệt ở Việt Nam chúng ta. Bệnh nguy hiểm ở chỗ thầm lặng  (có thể bạn đang mang virus mà bạn cũng không biết nếu không làm xét nghiệm máu!), nhưng có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao như xơ gan và ung thư gan. Vì vậy, chúng tôi biên soạn tài liệu này mục đích để phổ biến kiến thức về viêm gan B một cách rộng rãi với những tài liệu đáng tin cậy. 

   1. Viêm gan B là gì?

•     Viêm gan B là bệnh gây viêm gan do nhiễm virus viêm gan B (hepatitis B virus – HBV), một loại virus thuộc họ Hepadnaviridae có 8 type kháng nguyên
•    Khi virus nhiễm xâm nhập tế bào gan, tế bào miễn dịch sẽ nhận diện và tiêu diệt tế bào bị nhiễm (vì vậy mà tăng men gan). Nếu diệt hết virus trong giai đoạn 6 tháng đầu tiên bị nhiễm (giai đoạn cấp) thì cơ thể sẽ sạch virus và có thể có kháng thể chống lại virus. Nếu diệt không hết virus thì sẽ dẫn đến viêm gan B mãn tính (nhiễm trên 6 tháng).
• 
  

Hình dạng virus viêm gan B (HBV)

     2. Viêm gan B có phổ biến không?

•    Theo WHO, toàn thế giới có khoảng 260 triệu người mang HBV mãn tính, 2/3 số này ở châu Á.
• ·    Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu (cắt ngang tại cộng đồng với 1047 đối tượng) thì tỷ lệ lưu hành là 8,9%, trong một nghiên cứu khác ( cắt ngang, 1200 mẫu máu) là 11,4%.

       3. HBV lây qua đường nào và không lây qua đường nào?

•   HBV thường lây qua đường máu, tinh dịch, dịch tiết cơ thể từ người nhiễm sang người lành. HBV cũng lây qua đường quan hệ tình dục, sử dụng chung các dụng cụ y tế, và từ người mẹ bị nhiễm sang con 
•    HBV không lây khi dùng chung đồ dùng ăn uống, ôm, hôn, bắt tay, ho, hắt hơi. HBV không lây qua thực phẩm và nước ô nhiễm như một số virus viêm gan khác.

Các đường lây truyền

       4. Khi bị nhiễm HBV cơ thể biểu hiện triệu chứng gì?

•    Khi bị viêm gan B cấp tính cơ thể sẽ biểu hiện các triệu chứng sau khi bị nhiễm vài tuần hoặc vài tháng:

Sốt, mệt

Chán ăn

Nôn, buồn nôn

Vàng da 

Đau bụng

Phân bạc màu

Nước tiểu đậm màu

Đau khớp

• Khi bị viêm gan B mãn tính cơ thể sẽ không biểu hiện triệu chứng gì, nhưng vẫn có thể phát hiện virus trong máu. Khi bị nhiễm khoảng 30 năm, triệu chứng mới phát hiện ra, gan bị tổn thương dai dẳng trong suốt thời gian này. Khi triệu chứng xuất hiện thì tương tự như giai đọan cấp tính, lúc này gan đã bị tổn thương nặng.

        5. Viêm gan B có nguy hiểm không?

•   Có. Nguy hiểm bởi vì viêm gan B là một bệnh rất âm thầm, người mang virus cũng như người bình thường.
• ·    Nhiễm virus viêm gan B (HBV) có thể dẫn đến các bệnh về gan như: suy gan, xơ gan, ung thư gan. 80% các trường hợp ung thư gan là do nhiễm HBV mãn tính.
• ·    Mỗi năm  trên thế giới có 780.000 người chết bởi các biến chứng do nhiễm HBV mãn tính, bao gồm cả xơ gan và ung thư gan.

Viêm gan mãn tính - Xơ gan - Ung thư gan

     6.  Bệnh nhân bị viêm gan B cấp tính có điều trị không?
   Không. Khi bệnh nhân viêm gan B cấp tính (HbsAG (+) và HbcAb-IgM (+)) thì bệnh sẽ tự giới hạn ở 95% người lớn và không cần điều trị kháng virus. Thuốc kháng virus chỉ điều trị ở các bệnh nhân viêm gan B mãn tính.

   7. Tất cả bệnh nhân viêm gan B mãn tính đều phải trị không?

Không. Chỉ điều trị những bệnh nhân phát hiện virus đang hoạt động và tế bào gan đang bị hủy. Cụ thể, chỉ điều trị khi men gan ALT>2 lần giá trị bình thường, HBeAg (+), hoặc khi HBeAg (-) thì làm xét nghiệm nồng độ HBV DNA bằng PCR, khi > 2000 IU/ml.

      8.  Mục tiêu điều trị viêm gan B là gì?

Giảm sinh sản virus và ngăn ngừa tổn thương tế bào gan, biểu hiện bằng sự chuyển huyết thanh HBeAg (-), HbeAb (+)

      9. Các thuốc nào có thể điều trị viêm gan B?

Hiện tại có 7 thuốc điều trị, tuy nhiên có 3 thuốc ưa dùng: Pegylated Interferon alpha-2A, Tenofovir, Entecavir.

	Pegylated Interferon alpha-2A	Entecavir	Tenofovir
Tác dụng kháng virus	++	++++	++++
Thời gian sử dụng	52    tuần	> 1 năm	> 1 năm
Đường dùng	Tiêm dưới da	Uống	Uống
Đề kháng	Chưa ghi nhận đề kháng	Có	Chưa ghi nhận đề kháng
Tác dụng phụ	Phổ biến	Ít phổ biến	Ít phổ biến
Giá thành	Đắt	Thấp hơn	Thấp hơn
Chuyển huyết thanh Antigen-e (1 năm)	30%	15-25%	15-25%

    10.   Theo dõi khi đang điều trị viêm gan B như thế nào?

Theo dõi định lượng HBV DNA và men gan ALT mỗi 3 tháng. Ngoài ra cần kiểm tra chức năng thận ít nhất 1 lần/năm khi dùng thuốc uống (Entacavir và Tenofovir).

    11.   Điều trị viêm gan B có hồi phục được tiền xơ gan (fibrosis) và xơ gan?

Có. 5 năm điều trị với tenofovir, 51% bệnh nhân hồi phục tiền xơ gan và 74% không còn xơ gan. Kết quả cũng tương tự với một số nhỏ bệnh nhân điều trị kéo dài với entevavir.

Ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển và xơ gan mất bù dùng thuốc uống cũng có thể kéo dài thới gian sống.

    12.   Viêm gan B có thể dự phòng không?

Có. Viêm gan B có thể dự phòng bằng cách tiêm vaccin.

Tài liệu tham khảo

1. http://moodle.yds.edu.vn/tcyh/?Content=ChiTietBai&idBai=3895

2.   http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/

3.      Prevalence of hepatitis B & hepatitis C virus infections in potential blood donors in rural Vietnam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22885267

4.      Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B information for health professionals http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/

5.      Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23234725

6.      Meta-analysis: oral anti-viral agents in adults with decompensated hepatitis B virus cirrhosis http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2011.04990.x/abstract;jsessionid=8B573A9CC90664F305E8F0DCAE937D43.f01t03

7.      Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines for Management of Chronic Hepatitis B http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/ChronicHepatitisB2009.pdf

MỘT TRƯỜNG HỢP TỬ VONG VÌ BÁC SĨ KHÔNG TIẾP CẬN CÔNG NGHỆ: SỬ DỤNG WARFARIN TRONG RUNG NHĨ

Bà Marjorie Irene Aston, 86 tuổi, ở Nam Úc đã qua đời sau khi bị xuất huyết não, căn nguyên do dùng quá liều thuốc chống đông theo kết quả giám định Y pháp [1]. Trong khi đó cái chết này có thể gần như tránh được nếu quy trình theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và khép kín. Mà lỗi rất vô duyên là ở chỗ chỉ vì liên hệ giữa hai thầy thuốc bị gián đoạn do thư gửi đi chậm như rùa bò, nên bệnh nhân ở trong tình trạng bị "đánh trống bỏ dùi".

Bà Aston bị mắc chứng loạn nhịp tim kiểu rung nhĩ (atrial filbrillation). Nói nôm na, chứng rung nhĩ này là do rối loạn nhịp tim, dòng máu bị ngưng đọng, làm cho máu dễ đông vón, giống như vón tiết canh. Cục máu vón này có thể trôi ra theo dòng máu và đi đến não làm tắc nghẽn mạch não, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu não làm bệnh nhân đột quỵ (stroke), rất nguy hiểm đến tính mạng và di chứng lâu dài. Để phòng chống, bệnh nhân thường được cho dùng thuốc như aspirin (làm giảm sinh tiểu cầu- một loại tế bào máu gây vón máu) nếu nguy cơ đông vón thấp, hoặc như warfarin (loại thuốc chống đông) nếu nguy cơ đông vón cao. Khi đó bệnh nhân lại bị ở vào một thái cực nguy cơ khác, là có nguy cơ dễ chảy máu, và có thể chảy ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể nơi mà có mạch máu đến.

Nói thêm về việc sử dụng warfarin, một loại thuốc chống đông máu hữu hiệu nhưng khá nguy hiểm. Cơ chế hoạt động nó khá đơn giản là ức chế một yếu tố tham gia trong chuỗi làm vón cục máu, nên làm cho máu loãng ra, khó có khả năng kết dính để cầm máu khi mạch máu bị thương tổn. Với loại thuốc này, chảy máu nhẹ như có thể máu bầm tụ trên da, đến nặng hơn như chảy máu đường tiểu, tụ máu trong bụng, sau bụng và chảy máu não. Điều đặc biệt thứ hai của loại thuốc này là liều lượng điều trị, ngưỡng chảy máu rất thay đổi, tùy thuộc vào từng người, nên khi sử dụng nó có một quy trình theo dõi rất chặt chẽ. Thứ ba là tương tác thuốc giữa warfarin với các thuốc khác rất nhiều, có loại làm tăng tác dụng có loại làm giảm tác dụng của warfarin do cơ chế bài tiết qua gan. Có hai cách để theo dõi việc dùng thuốc này là làm xét nghiệm một chỉ số gọi là INR, nếu càng cao thì nguy cơ chảy máu càng cao; và theo dõi biểu hiện chảy máu trên người bệnh. Trị số INR lý tưởng cho người bị rung nhĩ là giữa khoảng 2-3. Dưới 2 thì coi như thuốc chưa đủ có tác dụng mà trên 3 thì nguy cơ chảy máu cao.

Trở lại chuyện bà Aston, vì bị chứng rung nhĩ, sau khi dùng aspirin được một thời gian, BS Gia đình giới thiệu bà đến BS Chuyên khoa Tim Mạch, GS John Horowitz để xem và có ý kiến. GS Horowitz đã quyết định đổi thuốc, dừng aspirin và cho bà dùng warfarin. Ông có yêu cầu bà đi làm xét nghiệm INR vào 2 ngày sau và cần đến gặp BS Gia đình của bà - BS Fong Liew trong ngày đó. Một mặt GS Horowitz cũng viết một lá thư gửi cho BS Fong Liew mô tả lại buổi khám và kế hoạch điều trị cho Bà Aston- một việc làm rất thường quy đối với các bác sĩ khi gửi bệnh nhân đi khám nơi khác. Thư được gửi đi qua đường bưu điện, cũng rất thường quy với ông từ khi ông hành nghề.

Hai ngày sau, đúng hẹn bà Aston có đi làm xét nghiệm INR, lúc đó là 1.9. Thế nhưng trong tờ giấy xét nghiệm GS Horowitz quên, không yêu cầu gửi kết quả cho BS Fong Liew. Và mặt khác thì bà Aston lại nghĩ là bà phải chờ BS Liew liên hệ với bà để đến khám; trong khi BS Liew lại chưa nhận được thư của GS Horowitz gửi. Nên mọi chuyện coi như bị đứt đoạn ở đây, và cũng là bắt đầu cho hàng loạt sự kiện "họa vô đơn chí" xảy ra sau đó.

Cứ theo toa của GS Horowitz, bà Aston vẫn đều đặn uống 5mg warfarin mỗi ngày, vẫn yên tâm chờ BS Liew gọi để đến khám. Cho tới nửa tháng sau, bà bỗng có biểu hiện đi tiểu ra màu hồng lợt như có máu, người nhà bà gọi BS Liew. Khi bác sĩ Liew đến khám bệnh tại nhà thì ông mới biết rằng bà đã được GS Horowitz cho dùng warfarin. Một mặt ông đề nghị dừng warfarin do nghĩ đến tai biến chảy máu; mặt khác ông thử nước tiểu nhanh cho thấy trong máu có lẫn hồng cầu và bạch cầu, ông đồ đoán bà bị nhiễm trùng tiết niệu nên kê kháng sinh cho bà. Vì lúc đến thăm bệnh trời đã tối, nên ông quyết định sẽ lấy máu gửi đi xét nghiệm đo độ loãng máu (INR) vào ngày hôm sau.

Ngày hôm sau trở lại thăm bệnh, ông thấy nước tiểu của bà đỡ hồng hơn, ông lấy máu và gửi đi làm xét nghiệm INR. Lại điều không may xảy ra, mẫu máu BS Liew lấy gửi đi quá ít, không đủ làm INR, phòng xét nghiệm cố gắng liên lạc lại với bác sĩ nhưng không thành vì đã chiều tối thứ Sáu, rồi cả ngày thứ Bảy, phòng mạch đóng cửa.

Sáng thứ Bảy, khi con trai gọi điện, bà báo cho biết là đêm qua bà đứng dậy, vì chân yếu quá nên bà té, ngã ngửa đập đầu vào thành giường, "hơi ê ẩm lúc đó", giờ thì đỡ đau rồi, và chỉ có bầm ở tay chút đỉnh thôi. Đến chiều, con trai bà đến gọi cửa không thấy trả lời, khi vào được tới trong nhà thì thấy bà ngồi gục đầu trên ghế. Bà được đưa đi cấp cứu ở bệnh viện, tại đó chụp CT não cho thấy xuất huyết nặng và xét nghiệm chỉ số máu loãng là 12 (cao ở mức quá nguy hiểm). Bà qua đời ngay trong đêm hôm đó, tức 16 ngày sau khi bắt đầu điều trị warfarin ở liều 5mg mỗi ngày, không được theo dõi.

Bốn ngày sau khi bà Aston qua đời thì thư của GS Horowitz mới tới tay BS Liew!

Giáo sư John Horowitz

Tốt nghiệp Y khoa tại ĐH Adelaide năm 1971, BS Horowitz thăng tiến rất nhanh trong nghề nghiệp. Sau 8 năm ông vừa có bằng chuyên khoa Tim mạch vừa có học vị Tiến sĩ Dược lý Lâm sàng. Ông cũng có thời gian tu nghiệp sinh 2 năm ở Harvard. Là Giáo sư của hai trường ĐH Úc và một ĐH bên Scotland và là Trưởng khoa Tim mạch cho hai bệnh viện, ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng, điều trị warfarin. Cho nên có thể nói GS Horowitz là một "guru" trong lĩnh vực này. Không ai có thể bắt bẻ ông được về những quyết định điều trị lâm sàng của ông về việc sử dụng hay không sử dụng warfarin. GS Horowitz là bậc thầy "chơi dao warfarin", thế nhưng ông lại vấp ngay "lỗ chân trâu", chỉ vì cái thư chết tiệt không đến được tay BS Liew mà phải trả giá một mạng người.

Phải chi trong ngày hôm đó, sau khi kê đơn warfarin cho bệnh nhân, ông hoặc thư ký của ông nhấc máy gọi điện cho BS Liew, phải chi gõ vài dòng email, phải chi fax cái thư đi, hoặc tệ lắm phải chi chỉ gạnh thêm một dòng cc kết quả cho BS Liew...Hàng loạt những "phải chi" rất đơn giản như thế nhưng đã không xảy ra. Chỉ vì cả một đời làm BS chuyên khoa như ông, ông chưa bao giờ có thói quen đó cả. Ông vẫn giữ thói quen ông có được từ khi ông ra trường đến giờ, cái thời chẳng có một phương tiện hỗ trợ hiện đại nào cả. Nói không đâu xa, như một vị bác sĩ thâm niên nơi tôi đang làm hiện nay, tuổi ông chắc cũng ở tầm GS Horowitz. Trong khi tụi tôi hoàn toàn dùng hệ thống điện toán, thì ông vẫn hàng ngày cần mẫn ghi chép tay. Tất thảy. "You can't teach an old dog new tricks" (Không dễ gì thay đổi được thói quen), ngạn ngữ tây đã nói thế.

Về quyết định chuyển đổi từ aspirin sang warfarin ở một bệnh nhân 86 tuổi, theo cá nhân tôi thì GS Horowitz có lẽ đã hơi quá tự tin và khả năng của mình. Việc sử dụng thuốc chống đông warfarin ở người có tuổi là một con dao hai lưỡi, mà lưỡi nào cũng sắc! Lợi thì có thể có, nhưng về điểm hại ở người có tuổi là nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng rất cao dù chỉ với một chấn thương nhẹ như tự té ngã. Mà người già thì té ngã thường xuyên.

BS Fong Liew

BS Liew tốt nghiệp Y khoa năm 1968 tại Singapore. Trước khi định cư và hành nghề ở Úc, ông có thời gian làm việc ở Malaysia, rồi có thời gian làm BS quân đội cho quân đội Úc. Trước khi là BS Gia đình, ông có 5 năm làm ở khoa cấp cứu trong bệnh viện. Nói như thế có nghĩa BS Liew là một bác sĩ đa khoa có bề dày thời gian và kinh nghiệm. Thế nhưng chính bản thân ông cũng không hiểu sao ông có những quyết định "thật ngớ ngẩn", khi viết tường trình.

Lúc đến thăm bệnh tại nhà, ông thử nước tiểu bà Aston có máu (hồng cầu) và bạch cầu, ông cũng có nghĩ đến chuyện xuất huyết do warfarin và ông đã cho dừng thuốc. Nhưng ông nghĩ là bà bị nhiễm trùng đường tiểu do có bạch cầu. Ở điểm này, có thể ông đã suy luận chưa kỹ càng. Thứ nhất, trong nước tiểu phụ nữ, bạch cầu dương tính thì không có nghĩa gì cả nếu phản ứng nitrite âm tính vì ở phụ nữ hay có bạch cầu thoát ra, cũng như protein. Do đó chỉ có thể tạm kết luận được nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ khi có cả bạch cầu và phản ứng nitrite dương tính- bằng chứng sự có mặt của vi khuẩn. Trong khi đó trên một bệnh cảnh đang dùng thuốc chống đông máu, nước tiểu có hồng cầu, lẫn bạch cầu, như thế phản ứng đầu tiên cần nghĩ đến là xuất huyết. Bạch cầu là một thành phần trong máu và thoát ra theo hồng cầu. Đây là một cấp cứu, bệnh nhân cần phải được chuyển ngay tới bệnh viện ngay tại thời điểm đó.

Rồi ngày hôm sau, ông lấy máu làm xét nghiệm, xui xẻo thay, lượng máu lấy không đủ, nên không có kết quả ngay, lại thêm vào đúng cuối tuần. Thế nhưng hơi ngạc nhiên, một phòng mạch bác sĩ nào ở Úc tối thiểu cũng phải có một máy đo INR cầm tay; chỉ cần trích một giọt máu và thử như là thử đường máu, kết quả có ngay chỉ trong vòng dưới 1 phút, và khá chính xác. Chẳng nhẽ BS Liew không có cái máy "cứu cánh" đơn giản này, hà tất phải lụy phòng xét nghiệm. Cho xét nghiệm, mặc dù ông có đánh dấu "khẩn" rồi ông cũng quên theo dõi, ông cũng "không hiểu tại sao như thế!"

Phàm đã là con người thì ai cũng có thể phạm lỗi, chứ không ai tài giỏi cả. Vấn đề là phải làm thế nào để tránh lỗi lầm cho người khác chứ không phải đổ lỗi. Ngay sau đó Pháp y đã kiến nghị đến các hội đoàn Y khoa phải chấn chỉnh, sửa lại quy trình quản lý điều trị warfarin cho chặt chẽ, tránh phạm phải lỗi ngớ ngẩn mà không đáng như thế. Còn số phận của GS Horowitz và BS Liew ra sao thì còn chờ vào hồ sơ khởi tố của hội đồng Y khoa và quyết định của tòa án.

Trao đổi thông tin giữa các đồng nghiệp về sức khỏe của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng trong khâu đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc không hữu hiệu là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sai lầm chuyên môn và nguy hiểm cho người bệnh [2,3,4]. Có nghiên cứu cho thấy 70% các lỗi trong quá trình trao đổi thông tin dẫn đến hậu quả [5]. Trao đổi thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh cũng đóng vai trò quan trọng không kém, và có lẽ đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến khiếu kiện [6]

Hai từ "thông tin" và "truyền tin" thường được dùng lẫn lộn với nhau nhưng kỳ thực là có nghĩa hoàn toàn khác nhau. Thông tin là phát ra, còn truyền tin là tiếp nối được [với người nhận] (The two words 'information' and'communication' are often usedinterchangeably, but they signifyquite different things. Informationis giving out; communication isgetting through.) - Sydney J. Harris26

========================

[1] http://www.courts.sa.gov.au/…/…/ASTON%20Marjorie%20Irene.pdf
[2] Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, et al. A string of mistakes: The importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors.Ann Fam Med 2004; 2: 317-326.
[3] Lingard LS, Espin S, Whyte G, et al. Communicationfailures in the operating room: An observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004; 13: 330-334.
[4] Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004; 13: 85-90.
[5] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2005 National Patient Safety Goals.www.jointcommission.org/Patient…/NationalPatientSafetyGoals/
[6] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1201002/

Nguồn: facebook BS Nguyễn Đình Nguyên - Sydney

GUYTON SINH LÝ HỌC Y KHOA NĂM 2016

Link tải: http://www.oni.vn/tlG9v

Phiên bản đầu tiên của Textbook of Medical Physiology được viết bởi Arthur C. Guyton đã gần 60 năm. Trong ngần ấy năm, sách đã khẳng định được giá trị là The best of Textbook  of Medical Physiology bởi bao thế hệ sinh viên y khoa trên khắp thế giới. Mục tiêu ban đầu của tác giả vẫn xuyên suốt qua 13 lần xuất bản là viết một quyển sách sinh lý dễ hiểu làm nền tảng vững chắc cho sinh viên y khoa, nha khoa và điều dưỡng. 

Trong lần xuất bản này tác giả Guyton không còn nữa, tuy nhiên người học trò và người đồng nghiệp John E. Hall gắn bó gần 35 năm vẫn kế tục di sản của thầy mình. Tác giả đã cập nhật những kiến thức mới đặc biệt là sinh học phân tử với những tài liệu tham khảo chính ở cuối mỗi bài. Như vậy, sách vừa kinh điển, dễ hiểu vừa tiếp cận và giải thích theo hướng y khoa hiện đại. 

Dù đọc nhiều tác giả sách sinh lý nhưng riêng tôi vẫn thích quyển Guyton vì dễ hiểu và tầm phổ biến của sách. 

Trân trọng giới thiệu các bạn sinh viên và đồng nghiệp.

CHA ĐẺ CỦA TRƯỜNG PHÁI Y HỌC THỰC CHỨNG GIÁO SƯ DAVID SACKETT (1934 – 2015)

Ông là một “tượng đài” của y học hiện đại, là cha đẻ của trường phái Y học thực chứng hay “Evidence based medicine” (EBM). Ông là một người khổng lồ trong những nhà khoa học khổng lồ.

Ông là người Mĩ, sinh ra và lớn lên ở Chicago, nhưng lại mang quốc tịch Canada. Ông là một người vượt qua số phận. Năm 12 tuổi ông bị polio và phải nằm liệt giường mấy tháng trời. Thời gian đó ông chỉ … đọc sách. Ông xuất thân từ một gia đình lao động, nhưng vì học giỏi, nên thi vào trường y thuộc ĐH Illinois, vì trường đó là nơi duy nhất lấy học phí thấp, vừa với túi tiền của gia đình. Sau khi tốt nghiệp y khoa (1959), ông nhập ngũ, và trong thời gian tại ngũ ông học dịch tễ học. Khác với người khác, ông vừa học nhưng vừa suy nghĩ cách ứng dụng vào lâm sàng. Lúc đó ông đã manh nha thuật ngữ “Clinical Epidemiology”, nhưng ông lại dùng chữ “Critical Appraisal”.

Ông rất ghét ai nói "Theo kinh nghiệm của tôi", "Tôi đã làm như thế này lâu rồi", vì ông nghĩ đó là cách nói phi khoa học. Ông đòi hỏi phải có chứng cứ trong bất cứ quyết định y khoa nào, và chứng cứ phải đúc kết từ nghiên cứu khoa học. Ông nói bác sĩ mà không dựa vào chứng cứ thì chẳng khác gì ... lang băm. Do đó, trường phái y học thực chứng được ông định nghĩa là thực hành lâm sàng dựa vào chứng cứ khoa học cộng với kĩ năng chuyên môn và giá trị của bệnh nhân để đi đến quyết định tối ưu cho bệnh nhân.

Năm 1967, ông được Giáo sư huyền thoại John Evans "chiêu dụ" về ĐH McMaster, được ví von như là Harvard của Canada. Evans quả là người nhìn xa trông rộng, vì ông đã tuyển mộ được một người mà sau này cũng thành huyền thoại như ông. Ở tuổi 32, BS David Sackett sáng lập ra bộ môn dịch tễ học lâm sàng (Department of Clinical Epidemiology) tại ĐH McMaster, và soạn cuốn sách nổi tiếng “Clinical Epidemiology: A Basic Science For Clinical Medicine”, thường được mô tả như là kinh thánh của Y học thực chứng. Mãi đến 1990, thuật ngữ “Evidence based medicine” mới ra đời, và tác giả thuật ngữ này không ai khác hơn là Gordon Guyatt, một học trò của GS David Sackett.

Năm 1994, ông lại bị Đại học Oxford bên Anh chiêu dụ về làm giám đốc Trung tâm Y học thực chứng. Thật ra, việc bổ nhiệm GS Sackett ở Oxford là một việc làm gây nhiều tranh cãi, vì lúc đó Anh, vốn rất bảo thủ, chưa sẵn sàng chấp nhận Y học thực chứng. Dĩ nhiên, sau này thì chúng ta biết y giới bên Anh gần như hoàn toàn theo trường phái Y học thực chứng. Trong thời gian ở Oxford ông cùng với các nhân vật huyền thoại như Richard Peto đã quảng bá y học thực chứng ra khắp thế giới, và sự lan toả của trường phái này được xem là một cuộc cách mạng y khoa. Tập san danh tiếng British Medical Journal đánh giá tác động của y học thực chứng như là tác động của vaccine và thuốc kháng sinh, vì đã cứu hàng triệu người và tiết kiệm chi phí y tế hàng tỉ tỉ USD.

Sau 5 năm trong vai trò giám đốc Trung tâm Y học thực chứng ở Đại học Oxford, ông quay về Canada và sống ẩn dật bên hồ Ontario. Tuy nói là "ẩn dật" nhưng ông vẫn tích cực tổ chức những chương trình workshop nổi tiếng về nghiên cứu khoa học và y học thực chứng cho môn sinh. Chương trình này lan toả trên khắp Canada sau này.

Tôi có vài kỉ niệm với Gs Sackett khi còn ở ĐH Sydney. Ở ĐH Sydney, ông có 2 học trò rất nổi tiếng là GS L.I. và S.L. Ông là một nhân cách đặc biệt. Dù rất nổi tiếng, nhưng ông là người rất giản dị, rất dễ mến, nói năng cực kì thu hút, và hăng hái tranh luận bình đẳng với người đặt câu hỏi dù người đó chỉ đáng tuổi con cháu ông. Trong buổi họp, ông luôn ngồi ở hàng ghế đầu, vì ông nói rằng già rồi, ngồi phía sau diễn giả nói ông không nghe rõ, nên phải ngồi hàng ghế đầu. Khi đặt câu hỏi, ông không bao giờ tỏ ra là hàng "cây đa cây đề" mà vẫn xếp hàng để đến phiên mình. Có lần ông bị chủ toạ là GS L.I. (học trò ông) cắt ngang vì ông đặt câu hỏi ... quá giờ. Ấy thế mà ông vẫn vui vẻ, không hề tỏ ra bực tức, lại còn khen người chủ toạ điều hành tốt!

Ông là dạng người làm theo những gì ông giảng. Ông nói rằng y học ngày nay tiến triển nhanh quá, nên khó có thể cập nhật thông tin và kĩ năng lâm sàng. Ông đi đến một quyết định làm ngạc nhiên biết bao đồng nghiệp: Ở tuổi 49 và đang là một giáo sư y khoa, ông xin đi học lại nội trú, và tiêu ra 2 năm trời trong chương trình nội trú! Những người học nội trú cùng ông sau này cho biết ông là một thí sinh rất khó tính, vì cái gì ông cũng hỏi "chứng cứ đâu" làm điên đầu các giáo sư khác.

Cho đến những ngày cuối đời trên giường bệnh, ông vẫn hỏi bác sĩ điều trị là có chứng cứ gì trong phác đồ điều trị bệnh của ông không (ông bị ung thư túi mật). Khi được trả lời là không có, ông lầm bầm than phiền là một người tiêu ra cả đời vì y học thực chứng mà nay phải chết vì một bệnh thiếu chứng cứ!

Sau khi các đồng nghiệp khắp thế giới nghe tin ông bị ung thư, rất nhiều người đến phỏng vấn. Với sự trợ giúp của vợ và một đồng nghiệp thân tín, ông trả lời những câu hỏi về cuộc đời, sự nghiệp, và những bài học ông muốn để lại cho đời. Kết quả là một tập sách 104 trang được công bố trực tuyến trước mấy ngày ông tạ thế (1). Đó là một tập sách rất thú vị và rất có ích cho các bác sĩ khác noi gương và học hỏi về một nhà khoa học phi thường.

Trong sự nghiệp khoa học lâu dài của ông, ông công bố được khoảng 300 bài báo khoa học và 12 cuốn sách, cùng 50 chương sách. Có bài của ông được trích dẫn hơn 11 ngàn lần! Quả thật ông là một “giant” trong số những giant của y học

Nguồn: GS Nguyễn Văn Tuấn - Viện Garvan

ĂN MẶN TỔN THƯƠNG NHIỀU NỘI TẠNG

Tử vong: Dùng muối liều cao trong một thời gian ngắn có thể gây tử vong. Nếu người ta ăn một gam muối mỗi kg trọng lượng cơ thể trong thời gian ngắn, người ta có thể chết vì điều này.

Ăn mặn làm giảm "bản lĩnh" đàn ông: Nếu ăn mặn vừa phải thì không có hại, nhưng ăn quá mặn thì hại thận, tổn thương tân dịch, làm suy yếu thần sắc, bất lợi trợ dương.

Đột quỵ: Những người ít ăn mặn thường ít bị đột quỵ. Trong thực tế, các nghiên cứu cho rằng nếu bạn giảm một gam muối, khả năng làm giảm đột quỵ là 1/6.

Bệnh cao huyết áp: Người có tiền sử cao huyết áp mà vẫn duy trì thói quen ăn mặn sẽ khiến bệnh thêm nặng và dẫn đến những nguy cơ tai biến khôn lường.

Tuổi thọ: Người ăn mặn cũng có sẽ có tuổi thọ thấp hơn người ít ăn mặn rất nhiều nữa đấy.

Bệnh suyễn: Những bệnh nhân bị suyễn nếu ăn nhiều muối thì cơn suyễn sẽ nặng nề và thường xuyên hơn, có thể dẫn đến đột tử nếu vẫn duy trì thói quen đó.

Bệnh tim: Ăn mặn sẽ uống nước nhiều làm tăng khối lượng máu tuần hoàn thì tim phải làm việc nhiều hơn, lâu ngày tim thất trái to lên rồi dẫn đến bị suy tim. Nếu bạn phát hiện và giảm ăn muối thì tim thất trái sẽ trở lại bình thường.

Bệnh thận: Ăn mặn khiến tuần hoàn máu tăng đến cầu thận buộc thận phải làm việc nhiều dẫn đến suy thận. Bệnh nhân đã bị bệnh thận nếu ăn nhiều muối sẽ suy sụp nhanh hơn, ngược lại nếu ăn ít muối thì chức năng thận được cải tạo tốt hơn. Không chỉ có thế muối còn là nguyên nhân dẫn đến sỏi thận, thận nhiễm mỡ.

Ung thư dạ dày: Ung thư dạ dày có liên quan với mức độ cao của muối. Trong bữa ăn hằng ngày, không nên dùng quá nhiều thực phẩm chứa nhiều muối như: dưa cà muối mặn, mắm tôm, cá mắm, thịt cá đóng hộp, thịt hun khói, thịt sấy khô, thịt muối, các loại thức ăn chế biến sẵn, các loại rau quả đóng hộp...

Bệnh xương khớp: Ăn muối nhiều, uống nước nhiều, tiểu tiện nhiều sẽ thải ra nhiều canxi qua đường nước tiểu, dẫn đến loãng xương.

Ăn nhiều muối có thể sẽ khiến người trẻ tuổi có thể bạc tóc: Nguyên nhân là vì muối là một trong những nguyên nhân gây ra bệnh tim mạch và cao huyết áp. Khi bị cao huyết áp, lượng máu cung cấp cho não không đủ dẫn tới khả năng tổng hợp sắc tố đen của các nang lông và sắc tố đen bị hạ thấp dẫn tới việc.

Bệnh tiêu hóa: Dùng muối nhiều hàng ngày sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư dạ dày so với người ăn khẩu vị bình thường rất nhiều.

Nguồn: suckhoedoisong.vn

ĐỌC X-QUANG PHỔI

Link tải: https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coNnBaOFVNamIzNE0/view?usp=sharing

UPTODATE 21.6 NĂM 2015 NGUỒN TÀI LIỆU Y HỌC ĐÁNG TIN CẬY

Với những bài viết có bình duyệt (peer review) dựa trên những bằng chứng y học luôn được cập nhật và được viết bởi hơn 5700 các chuyên gia y học trên khắp thế giới. UPTODATE là nguồn kiến thức y khoa được tham khảo phổ biến nhất, đặc biệt với các bác sĩ lâm sàng, bác sĩ nội trú và sinh viên thực tập lâm sàng. Quả là một thiệt thòi nếu những bác sĩ không tham khảo nguồn dữ liệu tuyệt vời này.
Cập nhật phiên bản 2015


Link tải: http://www.oni.vn/2WUPT
HOẶC https://drive.google.com/file/d/0BxiWaEpMJE5bNnowRkNzSGRYcGc/view?usp=sharing

Hướng dẫn sử dụng

- KHÔNG CẦN PHẢI CÀI ĐẶT.

- Tải file uptodate.zip  về, dùng phần mềm Winrar để giải nén để được thư mục Uptodate. Nếu dùng trên PC thì chỉ cần chạy file Uptodate.html để xem không cần cài đặt. Nếu chạy trên điện thoại thì chép nguyên cả thư mục giải nén được vào thẻ nhớ, tạo shortcut file Uptodate.html ra danh mục Program để sử dụng bình thường, bạn cũng có thể tạo Bookmark cho trình duyệt Opera Mobile, Opera Mini để dùng như duyệt offline.

- Ưu điểm là không cần phải cài đặt bẻ khóa, dùng được cho mọi loại thiết bị.
Sử dụng Uptodate 21.6 trên Ipad/Ipod touch/Iphone:

1. Bạn phải tải và cài đặt ứng dụng GoodReader hoặc Download lite lên iOS để nó có thể giải nén file rar/zip cho điện thoại của mình
2. Copy file Uptodate.zip vào Ipad/Iphone/Ipod touch bằng cách kéo thả nó vào phần Apps sử dụng iTuneshoặc dùng phần mềm iFunbox.
3. Từ thiết bị iOS sử dụng phần mềm Goodreader để Unzip tập tin Uptodate.zip.
4. Chạy file Uptodate.htm để mở UpToDate 21.6
5. Tạo một liên kết trên favorite bar của Safari. Lần sau muốn chạy Uptodate 21.6 bạn chỉ cần mở trình duyệt Safari trên iPhone/iPod Touch/iPad, vào Favorite Bar để gọi nó ra là được.
Trên thiết bị Android thì có nhiều cách, bạn có thể sử dụng một trình quản lý File thông dụng như Astro File Manager, dẫn đến file Uptodate.htm trong thư Mục Uptodate mà bạn đã chép vào thẻ nhớ, tạo Shortcut đến Home Screen là dùng bình thường, hoặc thông qua trình duyệt Opera Mini để tạo Bookmark.
Tương tự như thế trên các thiết bị PocketPC bạn cũng chỉ cần sử dụng một trình quản lý tập tin như Resco File Manager để tạo Shortcut file Uptodate.htm ra Home Screen là chạy như phần mềm, nên cài Opera Mobile làm mặc định để duyệt cho nhanh.