GIÁO TRÌNH NHI KHOA NELSON 20TH 2015

Download sách ở đây: https://drive.google.com/open?id=0B_aQ4t-kM1coVmpmcmMzVDhGbWs

Trong suốt hơn 75 năm qua, Nelson Giáo trình Nhi khoa liên tục là tác phẩm không thể thay thế trong lĩnh vực nhi khoa, cung cấp các câu trả lời tốt nhất cho việc chăm sóc bệnh nhân nhi khoa. Bao quát những tiến bộ mới trong khoa học cũng như nghệ thuật lâu đời của thực hành nhi khoa, tài liệu tham khảo kinh điển này cung cấp các thông tin cần thiết mà bác sĩ và nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe trẻ em trên toàn thế giới cần phải hiểu để giải quyết có hiệu quả các phạm vi rất lớn của sinh học , tâm lý, xã hội và các vấn đề mà trẻ em và thanh thiếu niên của chúng ta có thể phải đối mặt. 

Các chương hoàn toàn mới và được sửa đổi toàn diện trong suốt cuốn sách đảm bảo rằng bạn có những thông tin mới nhất về chẩn đoán và điều trị các bệnh nhi dựa trên các khuyến nghị và phương pháp luận mới nhất.

Phiên bản thứ 20 được cập nhật toàn diện và in thành hai tập, với rất nhiều điểm mới và tính năng mới trong phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị hầu hết các rối loạn và bệnh lý ở bệnh nhân nhi khoa. Chắc chắn nó sẽ là tham khảo lý tưởng dành cho các chuyên gia nhi khoa, bác sĩ nội trú, học viên sau đại học cũng như sinh viên Y đa khoa.

THÔNG TIN SÁCH
Nelson Textbook of Pediatrics, 2-Volume Set, 20e 
by Robert M. Kliegman MD, Bonita M.D. Stanton MD, Joseph St. Geme MD, Nina F Schor MD PhD
Hardcover: 3888 pages
Publisher: Elsevier; 20 edition (16 Jun. 2015)
Language: English

BỆNH THẬN MẠN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

Chronic Kidney Disease and Its Complications

Robert Thomas, M.D.,1,2 Abbas Kanso, M.D.,1,2 and John R. Sedor, M.D.1,2,3

Author information ► Copyright and License information ►

The publisher's final edited version of this article is available at Prim Care

See other articles in PMC that cite the published article.

Go to:

Abstract

article-meta

Chronic kidney disease (CKD) is a complex disease impacting more than twenty million individuals in the United States. Progression of CKD is associated with a number of serious complications, including increased incidence of cardiovascular disease, hyperlipidemia, anemia and metabolic bone disease. CKD patients should be assessed for the presence of these complications and receive optimal treatment to reduce their morbidity and mortality. A multidisciplinary approach is required to accomplish this goal.

Keywords: chronic kidney disease, cardiovascular disease, metabolic bone disease, anemia, hyperlipidemia, nutrition

Go to:

Introduction

Chronic kidney disease (CKD) is recognized as a major health problem affecting approximately 13% of the United States population 1. Numbers of prevalent CKD patients will continue to rise, reflecting the growing elderly population and increasing numbers of patients with diabetes and hypertension. As numbers of CKD patients increase, primary care practitioners will be confronted with management of the complex medical problems unique to patients with chronic renal impairment. As well documented in the literature, the nephrologist rarely manages the medical needs of CKD patients until renal replacement therapy is required. In this chapter we will define CKD staging and discuss five complications associated with CKD: anemia, hyperlipidemia, nutrition, osteodystrophy, and cardiovascular risk.

Go to:

CKD Classification/Staging

CKD is defined as the presence of kidney damage, manifested by abnormal albumin excretion or decreased kidney function, quantified by measured or estimated glomerular filtration rate (GFR), that persists for more than three months2;3. Although creatinine clearances can be calculated from urine creatinine concentration measured in a 24 hour urine collection and a concomitant serum creatinine concentration, a more practical approach in the office is to estimate GFR (estimated GFR or eGFR) from the serum creatinine concentration, using either the Cockcroft-Gault or the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study estimating equations. Web based tools are available for both estimating equations (MDRD eGFR: http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm; Cockcroft-Gault eGFR: http://www.mdcalc.com/cockcroftgault). Both complications and likelihood of progression to end-stage renal disease requiring renal replacement therapy are more likely to occur in patients with severe CKD. In addition, early intervention will more commonly reduce serious CKD sequelae and slow CKD progression. To facilitate assessment of CKD severity and, the National Kidney Foundation developed criteria, as part of its Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI™), stratify CKD patients4:

• list-behavior=unordered prefix-word= mark-type=disc
• Stage 1: normal eGFR ≥ 90 mL/min per 1.73 m2 and persistent albuminuria
• Stage 2: eGFR between 60 to 89 mL/min per 1.73 m2
• Stage 3: eGFR between 30 to 59 mL/min per 1.73 m2
• Stage 4: eGFR between 15 to 29 mL/min per 1.73 m2
• Stage 5: eGFR of < 15 mL/min per 1.73 m2 or end-stage renal disease

The prevalence of these stages of CKD in the US population is as follows: 1.8% for stage 1, 3.2% for stage 2, 7.7% for stage 3 and 0.35 % for stages 4 and 5. Patients with stage 3 or 4 disease progress to end stage renal disease or stage 5 at a rate of 1.5% per year. Stage 1 or 2 CKD patients progress to more advanced stages at approximately 0.5% per year 5. In addition, the NKF KDOQI provides evidence-based, clinical practice guidelines for all stages of chronic kidney disease to optimize management of related complications. Twelve sets of guidelines have been published and are available on the NKF web site (http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/). Each of the complications discussed in this article is addressed by the NKF KDOQI guidelines.

Go to:

Chronic kidney disease-associated anemia

Anemia is defined as a reduction in one or more of the major red blood cell measurements; hemoglobin concentration, hematocrit, or red blood cell count. The World Health Organization defines anemia as a hemoglobin level less than 13 g/dL in men and post-menopausal women, and less than 12 g/dL in pre-menopausal women6. The NKF defines anemia as a hemoglobin of less than 13.5 g/dL in men and less than 12.0 g/dL in women 7.

A normochromic, normocytic anemia usually accompanies progressive CKD 8, and the overall prevalence of CKD-associated anemia is approximately 50% 9. Although anemia may be diagnosed in patients at any stage of CKD, there is a strong correlation between the prevalence of anemia and the severity of CKD. One quarter of stage 1 CKD patients, half of those stratified to CKD stages 2, 3, and 4 and three quarters of CKD patients starting dialysis suffer from anemia10. Therefore, primary care providers play an important role in diagnosing and managing anemia in CKD patients.

While anemia in CKD can result from multiple mechanisms (iron, folate, or vitamin B12 deficiency; gastrointestinal bleeding; severe hyperparathyroidism, systemic inflammation, and shortened red blood cell survival), decreased erythropoietin synthesis is the most important and specific etiology causing CKD-associated anemia. Erythropoietin is a glycoprotein secreted by the kidney interstitial fibroblasts11 and is essential for the growth and differentiation of red blood cells in the bone marrow. In CKD, tubular atrophy generates tubulointerstitial fibrosis, which compromises renal erythropoietin synthetic capacity and results in anemia.

The anemia of CKD increases morbidity and mortality from cardiovascular complications (angina, left ventricular hypertrophy (LVH) and worsening heart failure)8, which may lead to further deterioration of renal function and the establishment of a vicious cycle termed the “cardiorenal anemia syndrome”. The presence LVH is associated with decreased survival of patients on dialysis. In fact, end stage renal disease patients with LVH have a 30% lower five-year survival rate than individuals lacking LVH 12. In addition, anemia is an independent predictor of death in stable coronary artery disease patients with CKD 13.

The anemia of CKD is treated via recombinant human erythropoietin (epo). This intervention has replaced transfusions as the mainstay of treatment and improved the survival of anemic CKD patients 14. The target level of Hgb in patients with CKD has changed as more studies have been reported. Normalization of hemoglobin levels is no longer considered the goal of therapy since these target levels have been associated with higher mortality15. The CHOIR trial studied the outcomes of anemia treatment in over 1400 CKD patients (MDRD eGFR between 15 to 50 mL/min per 1.73 m2), who had a hemoglobin < 11 g/dL at entry. Enrolled subjects were randomly assigned to epo therapy treatment protocols designed to achieve a target hemoglobin levels of either 13.5 (n=715) or 11.3 g/dL (n= 717). The study was terminated prematurely due to higher mortality rates and adverse events in the group with higher targeted Hgb levels.16 Consequently, the United States Food and Drug Administration (FDA) issued an alert recommending a target Hgb level between 11 and 12 g/dL in CKD patients, although more data will be needed to determine the optimal Hgb level to maximize quality of life and reduce excess mortality from anemia-related complications. In summary, despite the clear benefit from treatment of anemia on morbidity and morality in CKD patients, a significant proportion of anemic CKD patients do not receive adequate treatment prior to dialysis to achieve current FDA recommended targets17, and half of all CKD patients with anemia do not receive treatment with erythropoietin18. The precise target level for Hgb has not been definitively determined but following FDA recommendations is prudent.

Go to:

CKD-associated Mineral and Bone Disorders

The term “CKD-associated mineral and bone disorders” comprises abnormalities in bone and mineral metabolism and/or extra-skeletal calcification secondary to CKD pathophysiology 19;20. Renal osteodystrophy is the spectrum of histological changes, which occur in bone architecture of patients with CKD. The kidney is the primary site for phosphate excretion and 1-α-hydroxylation of vitamin D. CKD patients develop hyperphosphatemia as a result of inadequate 1, 25 dihydroxy-vitamin D levels that reflect reduced synthesis from parenchymal scarring. In addition, renal phosphate excretion is reduced. Together both processes cause, serum calcium levels to fall resulting in increased secretion of parathyroid hormone (secondary hyperparathyroidism). Parathyroid hormone has a phosphaturic effect. It also increases the calcium levels by increasing bone resorption and promoting 1-α-hydroxylation of 25-hydroxy vitamin D synthesized by the liver (limited effect because of reduced kidney reserve from scarring). Rising phosphorus levels are almost universally observed in stage 3 CKD patients. However, secondary hyperparathyroidism often begins to distort bone architecture earlier before serum phosphorus is noted to be abnormal, indicating that phosphate binder therapy needs to be initiated when eGFRs have declined below 50 mL/min per 1.73 m2.

Changes in bone architecture can be caused by either a high bone turnover state or a low bone turnover state. Four types of bone phenotypes (renal osteodystrophy) can be diagnosed in CKD patients: osteitis fibrosa cystica (high bone turnover with secondary hyperparathyroidism), osteomalacia (low bone turnover and inadequate mineralization, primarily related to diminished vitamin D synthesis), adynamic bone disorder (low bone turnover from excessive suppression of the parathyroid glands), and mixed osteodystrophy (with elements of both high and low bone turnover). The predominant type of renal osteodystrophy and CKD-mineral and bone disorder differs between pre-dialysis and end stage renal disease patients. In pre-dialysis patients, high bone turnover bone disease is most prevalent. In contrast, low bone turnover predominates in dialysis patients. Patients with low turnover disease represent the majority of cases of renal osteodystrophy 21. The cause of this prevalent bone phenotype results from oversuppression of parathyroid hormone and high calcium dialysate concentrations 22. Acidosis, the suppressive effect of phosphate retention on renal synthesis of 1, 25 dihydroxy-vitamin D synthesis, and absence of the physiologic inhibitory effect of vitamin D on parathormone secretion are also minor factors that contribute to the low turnover bone disease in CKD patients 23

CKD-associated mineral bone disorders significantly increase mortality in CKD patients. In fact, hyperphosphatemia is one of the most important risk factors associated with cardiovascular disease in CKD patients 24. The exact mechanism underlying this association remains unclear. It is believed to be related to hyperparathyroidism 25 and vascular calcification, which results from high phosphorus levels 26. Use of calcium based binders and excessive vitamin D therapy 27 may also contribute to the vascular calcification and its attendant cardiovascular mortality. Patients on hemodialysis who have a plasma phosphorus level above the K/DOQI guideline target levels have a 40% higher mortality rate when compared to those having target levels 28.

The principle goal of the treatment of CKD-associated bone and mineral disorders is phosphorous level reduction 1. Initial treatment restricts dietary phosphorus intake when phosphate or parathyroid hormone levels begin to rise. According to K/DOQI guidelines http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bone/index.htm), serum phosphorus levels should be maintained between 2.7 and 4.6 mg/dL in patients with stages 3 and 4 CKD, and between 3.5 and 5.5 mg/dL in individuals with stage 5 CKD. Different classes of phosphate binders can be used to accomplish this goal. For chronic therapy, calcium-based formulations for management of CKD-associated hyperphosphatemia are the most widely used clas of phosphate binders and have supplanted aluminum-based phosphate binders since aluminum-associated toxicities have been recognized. However, calcium-based phosphate binders can induce hypercalcemia, which increases the tissue calcium deposition, especially in the presence of hyperphosphatemia. If indicated (e.g., a CKD patient with hypercalemia), short term usage of aluminum-based phosphate binders remains appropriate, although alternative calcium-free, phosphate have been developed, such as the nonabsorbable agent sevelamer. This agent has the advantage of lacking calcium or aluminum.

In addition to phosphate binders, several other classes of drugs have been developed to manage CKD-associated mineral disorder. Given the reduced 1-hydroxylation of vitamin D by the failing kidney, vitamin D and its related compounds may be needed to raise the serum calcium concentration sufficiently to suppress parathyroid hormone secretion. Patients can also be given calcimimetics, agents which increase the calcium sensitivity of the calcium-sensing receptor expressed by the parathyroid gland, down-regulating parathyroid hormone secretion and reducing hyperplasia of the parathyroid gland. The KDOQI guidelines provide specific management recommendations for use these agents and the interested reader is referred to the web link provided above for details.

Go to:

Cardiovascular Risk

The increased cardiovascular risk associated with end stage renal disease has been well established, and estimated cardiovascular mortality rates are ten to one hundred fold higher among dialysis patients than age- and sex-matched individuals in the general population.29 The cardiovascular risk associated with renal impairment increases earlier in the course of kidney disease progression than was initially hypothesized. More specifically, there is evidence that even mild to moderate degrees of renal impairment are associated with increased cardiovascular risk. Many traditional cardiovascular risk factors, documented in the general population, contribute to cardiovascular risk in CKD patients. In fact, many Framingham risk factors are more prevalent among individuals with CKD than those with normal renal function. In addition, non-traditional risk factors, specific to CKD patients, also contribute to the burden of cardiovascular disease (discussed below).

Hypertension is a traditional cardiovascular risk factor which contributes to the cardiovascular risk associated with CKD. Szcech and colleagues demonstrated that patients with hypertension are at increased risk for new or recurrent cardiovascular events in individuals with stage 2–3 CKD 30. Systolic blood pressure is more strongly associated with cardiovascular death in dialysis patients than either pulse or diastolic pressure 31. However, a U-shaped relationship exist between systolic blood pressure and mortality in which high or low systolic blood pressures appear to be associated with increased mortality rates in stage 5 CKD patients. Low systolic pressures may identify a sicker group of patients rather than being an etiology for excess mortality. KDOQI guidelines recommend target blood pressure less than 130/85 mm Hg for all patients with kidney disease and less than 125/75 mmHg for patients with urinary protein excretion greater than 1g/24h. Detailed treatment recommendations are beyond the scope of this review. Given the renal protective effects of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers, this class of agents are optimal first-line agents in patients with proteinuric (> 1 gm/24h), progressive diabetic and nondiabetic renal disease.

Diabetes is associated with adverse outcomes in all stages of CKD 32. Moreover, lower fasting plasma glucose and /or glycated hemoglobin levels are associated with lower risk of all cause mortality and reduced cardiovascular death of borderline significance in patients with moderate to severe renal impairment. The presence of left ventricular hypertrophy (LVH), a complication which increases in relation to progressively lower levels of eGFR, is also a cardiovascular risk determinant in CKD patients. Anemia and hypertension, are two CKD associated complications hypothesized to play a role in the development of LVH 12. In a prospective cohort of 2,423 patients with stage 3–4 CKD, investigators noted an independent risk of LVH for the composite endpoint of myocardial infarction and fatal coronary heart disease. Patients were followed over a period of 102 months. In adjusted analysis, LVH was associated with increased risk for composite and cardiac outcomes hazard ratio (HR 1.67; 95% CI 1.34 to 2. 07).Tobacco use is also associated with increased mortality and incidence of heart failure among patients with stage 5 CKD 33.

Several cardiovascular risk factors associated with CKD are unique to patients with this disease (non-traditional risk factors). Anemia, which has been discussed above, is a risk factor for adverse cardiovascular outcomes in CKD patients. Abnormal serum phosphate levels, calcium-phosphate ion product, and parathyroid hormone levels are independent cardiovascular risk factors in the setting of stage 5 CKD 34. Higher calcium–phosphate products and the cumulative dose of oral calcium-based phosphate binders correlate with the extent and progression of arterial calcification in dialysis 35 and stage 3 or 4 CKD patients Interestingly, serum phosphate levels were associated with increased rates of death and myocardial infarction in patients with stage 3 or 4 CKD36, 37. This suggests that arterial calcification results in clinical morbidity and mortality in this patient population. Poorly controlled metabolic bone disease contributes to vascular calcification, which promotes arteriolosclerosis and increases vascular wall stiffness. Aortic stiffness is an independent predictor of total and cardiovascular mortality, CAD, and fatal stroke in patients with hypertension. One study of 96 patients, aged 18–70 with a creatinine clearances ranging from 15–90 ml/min per 1.73m2, found coronary calcification in 64%, and severe calcification present in 23% patients 38.

Inflammation is a non-traditional risk factor believed to play a role in mediating cardiovascular risk in CKD. Markers of inflammation are often elevated in CKD patients and are predictive of cardiovascular risk in this population. Some, but not all studies, have found serum C-reative protein (CRP) levels predicts cardiovascular outcomes in CKD patients. Menon et al. analyzed samples obtained from Modification of Diet in Renal Disease study patients (all had stage 3, 4 or 5 CKD at enrollment), measuring CRP concentration and analyzing its relationship to long-term outcomes 39. With a 10 year median follow-up period, all-cause mortality was 20% and cardiovascular mortality was 10%. High CRP was an independent predictor of all cause and cardiovascular mortality after investigators adjusted for confounding variables. The authors concluded that elevated CRP is useful for predicting outcomes in CKD patients.

Proteinuria, a hallmark of renal impairment, is associated with an increased risk for cardiovascular disease and early cardiovascular mortality in patients with and without diabetes and hypertension 40;41. This association was first demonstrated by the Framingham Heart Study investigators. More recently, Gerstein et al. in a cohort of more than 9000 individuals enrolled in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) trial noted an increased relative risk in the primary aggregate outcome of myocardial infarction, stroke and cardiovascular death in microalbuminuric (urine albumin excretion 30 mg/ 24hr) subjects with and without diabetes (1.97 and 1.61 respectively). The risk associated with the presence of microalbuminuria increased progressively with increasing absolute levels of microalbuminuria 42.

CKD patients are more likely to develop congestive heart failure (CHF). Bibbins et al evaluated the association between CKD and new-onset CHF in African and Caucasians Americans 43. In the study, enrollees were stratified by cystatin C- and serum creatinine-based measurements of renal function. Investigators noted that risk for developing CHF correlated with the degree of renal impairment. A meta analysis (16 studies, which included 80,098 hospitalized and non hospitalized patients with CHF) evaluated the prevalence and mortality risk associated with the presence of CKD in patients with CHF 44. The eGFR was < 90ml/min in 63% of patients included in the analysis. Approximately 30% of these patients were found to have moderate to severe renal impairment. In 11 of the 16 studies reporting all-cause mortality rates for follow up ≥ 1 year (range 1–11.7 years), 26% of patients without renal impairment, 42% with any renal impairment and 51% with moderate to severe impairment died. A combined unadjusted mortality risk of RR= 1.48, 95% CI 1.45 to 1.52, P < 0.001 was noted in patients with any renal impairment and RR = 1.81, 95% CI 1.76 TO 1.86, P < 0.001 in patients with moderate to severe impairment. The authors concluded that renal impairment confers a clinically significant risk for excess mortality in patients with heart failure and the magnitude of the increased mortality risk is comparable to that associated with traditional prognostic indicators in heart failure such as ejection fraction.

Progression of CKD is associated with a number of serious health complications, including increased incidence of cardiovascular disease (Figure 1). Treating both traditional and non-traditional cardiovascular risk factors in individuals with CKD involves a multidisciplinary approach to care. Involvement of nurses, dieticians, educators and surgeons increases optimization of care. Controlling blood pressure control using KDOQI guidelines (BP goal <130/85, <125/75 with proteinuria, <130/85 in the setting of diabetes), use of ACE inhibitor and/or angiotensin receptor blockers to reduce proteinuria, titrating insulin and statin therapy to achieve appropriate glycated hemoglobin and serum cholesterol levels (<100 mg/dL), respectively will reduce cardiovascular risk and prevent or slow the progression of kidney failure. Additional randomized trials are needed to establish treatment goals for cardioprotective therapies in this population of patients.

fig ft0fig mode=article f1

Figure 1 caption a4 Interplay of processes secondary to chronic kidney disease leading to cardiovascular disease and death. Red arrows: Pathogenetic pathways; black arrow: Feedback loop; kidney disease worsened by heart failure

Go to:

Dyslipidemia

Dyslipidemia is a major risk factor for cardiovascular morbidity and mortality and is common among patients with CKD. Lipid profiles vary widely in these patients, reflecting the level of kidney function and the degree of proteinuria 45. In general, the prevalence of hyperlipidemia increases as renal function declines, with the degree of hypertriglyceridemia and elevation of LDL cholesterol being proportional to the severity of renal impairment.

Several factors contribute to the development dyslipidemia associated with chronic renal impairment. Patients with CKD have a reduction in the activity of lipoprotein lipase and hepatic triglyceride lipase. This interferes with uptake of triglyceride-rich, apolipoproteinB-containing lipoproteins by the liver and in peripheral tissue, yielding increased circulation of these atherogenic lipoproteins. Hypercholesterolemia in nephrotic syndrome is thought to be due to increased production and decreased catabolism of lipoproteins. The degree of lipoprotein abnormality is roughly proportional to the amount of proteinuria and inversely proportional to serum albumin levels. However, infusions of albumin or dextran both normalize lipoprotein concentrations, suggesting that oncotic pressure changes rather than hypoalbuminemia signals increased lipoprotein synthesis by the liver. Additional data supporting this hypothesis is derived from in-vitro experiments demonstrating direct stimulation of increased hepatic apolipoprotein-B gene transcription in cells exposed to reduced oncotic pressure 46. Studies also suggest that hyperparathyroidism and the accumulation of calcium in pancreatic islet cells likely contribute to dyslipidemia of CKD as well 47.

Clinical trials in the general population have demonstrated that coronary heart disease mortality decreases proportional to LDL-cholesterol level reduction. Evidence for benefit of statins in reducing cardiovascular risk (i.e., composite outcomes) in CKD patients is less definitive. Recently, the largest clinical trial of statins in patients with stage 5 CKD (4D trial) was conducted in Germany, In this study, atorvastatin did not to reduce death from fatal stroke, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke in 200 patients with diabetes and stage 5 CKD 48. The results of the Study of Heart and Renal Protection (SHARP) will be available in 2008 and should provide further insight into the role of cholesterol lowering therapy in reducing cardiovascular events in kidney disease patients. SHARP is a prospective, randomized trial in which 9,000 patients with CKD and 3,000 dialysis patients without coronary artery disease have been enrolled to assess the effects of lowering LDL-cholesterol with the combination of simvastatin and ezetimibe, with the primary outcome measure being the time to a first “major vascular event” defined as non-fatal myocardial infarction or cardiac death, non-fatal or fatal stroke, or an arterial revascularization procedure.

A relationship between total cholesterol levels and coronary heart disease (CHD) mortality as the primary outcome also has not been clearly established. In fact, several observational studies of stage 5 kidney disease patients suggest that lower total cholesterol levels are associated with higher mortality rate. For example, in a recent 10 -year prospective study the importance of total cholesterol levels on mortality was evaluated in 1,167 stage 5 kidney disease patients 49. Hypercholesterolemia (total cholesterol levels >200) was associated with increased all cause mortality rate. Further studies are needed to evaluate whether low cholesterol identifies a subgroup of more severely ill patients or whether inflammation and /or malnutrition were confounding variables in these studies.

A complete fasting lipid profile with assessment of total, LDL and HDL cholesterol and triglyceride levels should be included in the evaluation of patients with CKD and hyperlipidemia. Individuals with elevated cholesterol or other forms of hyperlipidemia should undergo evaluation for secondary dyslipidemias before initiation of lipid lowering therapy 50. KDOQI guidelines recommend that all stages of CKD be considered a CHD-risk equivalent. Thus, patients with CKD are viewed as being in the highest risk group for CHD and LDL-cholesterol levels should be lowered below 100 mg/dl (2. 6 mmol /L). CKD patients may achieve LDL goals via implementation of lifestyle modification (dietary modification with dietitian consultation, increased physical activity, moderate alcohol intake, and smoking cessation). All adults with CKD should be evaluated for lipid abnormalities. In CKD patients with nephrotic syndrome the primary goal is induce remission of the disease 51. When this is not possible any reduction in urinary protein excretion will be beneficial. In addition, nephrotic patients with elevated lipid levels should be treated with a lipid lowering diet, which may aid in reducing total cholesterol and LDL cholesterol levels.

Specific K/DOQI guidelines on the management of hyperlipidemia include:

1. list-behavior=enumerated prefix-word= mark-type=decimal
2. For patients with LDL cholesterol levels between 100 and 129 mg/dL (2.57 to 3.34mmol /L) lifestyle changes may be the initial therapy. If target LDL levels are not achieved (LDL < 100 mg/dL [2.57 mmol/L]), low-dose statin therapy can be instituted.
3. For patients with LDL ≥ 130 mg/dL (3.36 mmol/L), lifestyle changes alone are likely to be ineffective. Statins can used as initial therapy and the dose titrated to achieve target LDL < 100 mg/dL (2.57 mmol/L).
4. For patients with TG ≥ 200 mg/dL (3.36 mmol/L), the goal is to achieve non-HDL cholesterol ≤ 130 mg/dL. Initial treatment comprises lifestyle changes plus a low dose statin which is increased as needed to achieve target levels.

In summary, patients with CKD have a higher burden of dyslipidemia in comparison to the general population and are at increased risk for cardiovascular morbidity and mortality. This disproportionate cardiovascular disease burden places CKD patients in the highest risk category, as defined by the Adult Treatment Panel III (ATPIII) treatment guidelines. Identification of these patients and intervention via lifestyle and /or pharmacologic therapy is a sound, initial clinical approach. Ongoing randomized trials will provide more definitive data on the risk and benefits of lipid lowering therapy in this population of patients.

Go to:

Nutritional Issues

As patients progress through the stages of CKD, nutritional requirements are altered and metabolism of protein, water, salt, potassium, and phosphorous are affected 52. These changes lead to ineffective energy generation despite adequate intake of protein and carbohydrate substrates. In more extreme manifestations, these alterations in nutrient utilization cause “uremic malnutrition,” a syndrome that is distinct from malnutrition caused by inadequate nutrient intake. Both inadequate nutrient intake and ineffective nutrient utilization can contribute to nutritional disorders in CKD patients and we will not distinguish between these etiologies in our discussion. The association between uremic malnutrition and outcomes in the early stages of CKD has not been investigated. However, there is adequate evidence to suggest that a poor predialysis, nutritional status increases patient morbidity and mortality after initiation of renal replacement therapy 53. Maintenance of neutral nitrogen balance is important for preservation of nutritional health in patients with chronic renal impairment. Treatment goals in this setting should be to establish and maintain optimal nutritional status, minimize uremic symptoms and signs as renal impairment declines, and to establish a nutritional plan that is acceptable to the patient. To accomplish these goals, involvement of a dietician in the care of these patients is often necessary.

The ability of the generalist to assess nutritional status in the setting of CKD is important in addressing the nutritional needs of individuals with CKD. Several nutritional markers can be used to assess nutritional status. Serum albumin is the most extensively studied nutritional marker in all patient populations due to its easy availability and strong association with hospitalization and risk of death 54. Low levels of serum albumin are highly predictive of poor clinical outcomes in all stages of CKD, and therefore, serum albumin is considered a reliable marker of general clinical status 55. Clinical guidelines recommend maintenance of a value of 4.0 g/dL or greater for serum albumin in stage 5 CKD patients 56. Non-nutritional causes of hypoalbuminemia, such as tissue injury, hepatic disease, gastrointestinal disorders, and volume overload, can affect the specificity of this marker 57. Moreover, given the fact that serum albumin is a negative acute-phase reactant, its levels decrease in response to inflammatory stimuli such as burns, infection, or trauma 58. Serum prealbumin is a sensitive marker for assessing subtle changes in visceral protein stores given its low body pool and fairly rapid turnover of 2–3 days. Levels less than 30 mg/dL suggest protein depletion.59 Low serum creatinine concentrations are associated with poor clinical outcome in maintenance of stage 5 CKD. Patients with serum creatinine concentration less than 10 mg/dL should be evaluated for muscle wasting due to poor nutrition. Serum cholesterol concentration is an independent predictor of mortality in chronic dialysis patients, and low levels can suggest low dietary and energy intake. Serum cholesterol concentrations less than 150 mg/dL also warrant careful evaluation of nutritional status. Utilization of Subjective Global Assessment (SGA) as a nutritional assessment tool for various stages of CKD is growing in both clinical and research settings 60. Studies have demonstrated that SGA can adequately assess nutritional status in the setting of peritoneal and hemodialysis.61

Prevention and treatment are as important as identifying inadequate nutritional status in CKD patients. Therapy varies with the severity of CKD and no single treatment approach will alleviate the adverse consequences associated with uremic malnutrition. 62 In cases in which low protein and energy intake (as noted in patients on unrestricted diets), a dietary protein intake of less than .75 g/kg/d is an early warning sign for the development of uremic malnutrition. For many CKD patients, poor nutrition may warrant initiation of hemodialysis or be an indication for transplant. Several studies have suggested better outcomes with early initiation of hemodialysis in this setting. Additional signs that suggest need for early hemodialysis initiation include: energy intake less than 20 kcal/kg/d, serum albumin concentration of less than 4.0 g/dL, and decrements in other nutritional indices such as transferrin, prealbumin, insulin growth factor-1, and lean body mass. Alternative interventions may be necessary in cases when dietary counseling alone fail to optimize dietary intake. Enteral delivery of nutrition may be necessary, including oral protein, amino acid and/or energy supplements; feeding through nasogastric tubes or percutaneous endoscopic gastroscopy or jejunostomy tubes or institution of intradialytic parental nutrition. Evidence supporting these approaches is limited however. Only a few studies evaluating the efficacy of oral nutrition supplementation in stage 5 CKD patients have been published. For example, Eustace et al , found that oral amino acid supplementation improved serum albumin concentration in CKD 5 patients 63. Caglar and colleagues noted that intradialytic oral nutritional supplementation improved several nutritional parameters in a subgroup of malnourished stage 5 CKD patients 64. However, the role of supplemental enteral nutrition in patients with advanced CKD or in dialysis patients remains controversial, and a primary care provided should consider expert consultation before initiating any of these therapies

In conclusion, uremic malnutrition is very prevalent in CKD patients, and several studies have established a correlation between malnutrition and poor clinical outcome. Management of nutrition in CKD and dialysis patients can be difficult and involvement of dieticians with experience in the treatment of kidney disease patients is recommended.

Go to:

Summary

Patients with CKD present several complex management issues to health care providers. The staging system introduced in 2002 by the National Kidney Foundation is a significant accomplishment, which stratifies patients according to disease severity. In addition, the K/DOQI guidelines are an excellent tool for management of CKD and dialysis patients and recommend treatments according to disease stage. These interventions may reduce morbidity and mortality in these patients. With early identification and treatment of anemia, renal osteodystrophy, uremic malnutrition, hyperlipidemia and cardiovascular disease, primary care physicians and nephrologists together are making significant strides toward extending and improving the lives of patients with chronic renal disease. Table 1 briefly summarizes current treatment and preventive measures.

table ft1table-wrap mode=article t1

Table 1 caption a4 Mainstay of Treatment in Chronic Kidney Disease Complications

Go to:

Footnotes

back/fn-group

Publisher's Disclaimer: This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its final citable form. Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.

Go to:

Reference List

1. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. Jama-Journal of the American Medical Association. 2007;298:2038–2047. [PubMed]

2. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am.J.Kidney Dis. 2006;47:S11–S145. [PubMed]

3. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Kidney Int. 2005;67:2089–2100. [PubMed]

4. Coresh J, Astor BC, Greene T, et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. American Journal of Kidney Diseases. 2003;41:1–12. [PubMed]

5. Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, et al. The incidence of end-stage renal disease is increasing faster than the prevalence of chronic renal insufficiency. Ann.Intern.Med. 2004;141:95–101. [PubMed]

6. World Health Organization. Nutritional anaemias: Report of a WHO scientific group. 1968. [PubMed]

7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am.J.Kidney Dis. 2006;47:S11–S145. [PubMed]

8. Besarab A, Levin A. Defining a renal anemia management period. Am.J.Kidney Dis. 2000;36:S13–S23. [PubMed]

9. McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1501–1510. [PubMed]

10. McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1501–1510. [PubMed]

11. Ratcliffe PJ. Molecular biology of erythropoietin. Kidney Int. 1993;44:887–904. [PubMed]

12. Levin A, Singer J, Thompson CR, et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention. American Journal of Kidney Diseases. 1996;27:347–354. [PubMed]

13. Muzzarelli S, Pfisterer M. Anemia as independent predictor of major events in elderly patients with chronic angina. Am.Heart J. 2006;152:991–996. [PubMed]

14. Fink J, Blahut S, Reddy M, et al. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality. Am.J.Kidney Dis. 2001;37:348–355. [PubMed]

15. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N.Engl.J.Med. 1998;339:584–590. [PubMed]

16. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N.Engl.J.Med. 2006;355:2085–2098. [PubMed]

17. Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18 Suppl 2:ii7–ii12. [PubMed]

18. Dowling TC. Prevalence, etiology, and consequences of anemia and clinical and economic benefits of anemia correction in patients with chronic kidney disease: an overview. Am.J.Health Syst.Pharm. 2007;64:S3–S7. [PubMed]

19. Moe S, Drueke T, Cunningham J, et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Kidney Int. 2006;69:1945–1953. [PubMed]

20. Gal-Moscovici A, Sprague SM. Bone health in chronic kidney disease-mineral and bone disease. Adv.Chronic.Kidney Dis. 2007;14:27–36. [PubMed]

21. Joy MS, Karagiannis PC, Peyerl FW. Outcomes of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease and the direct costs of treatment. J.Manag.Care Pharm. 2007;13:397–411. [PubMed]

22. Hruska KA, Teitelbaum SL. Renal osteodystrophy. N.Engl.J.Med. 1995;333:166–174. [PubMed]

23. Llach F. Secondary hyperparathyroidism in renal failure: the trade-off hypothesis revisited. Am.J.Kidney Dis. 1995;25:663–679. [PubMed]

24. Lee GH, Benner D, Regidor DL, et al. Impact of kidney bone disease and its management on survival of patients on dialysis. J.Ren Nutr. 2007;17:38–44. [PubMed]

25. El-Kishawi AM, El-Nahas AM. Renal osteodystrophy: review of the disease and its treatment. Saudi.J.Kidney Dis.Transpl. 2006;17:373–382. [PubMed]

26. Hutchison JA. Vascular calcification in dialysis patients. Prilozi. 2007;28:215–224. [PubMed]

27. Moe SM. Vascular calcification and renal osteodystrophy relationship in chronic kidney disease. Eur.J.Clin.Invest. 2006;36 Suppl 2:51–62. [PubMed]

28. Noordzij M, Korevaar JC, Boeschoten EW, et al. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD: association with mortality in dialysis patients. Am.J.Kidney Dis. 2005;46:925–932. [PubMed]

29. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. American Journal of Kidney Diseases. 1998;32:S112–S119. [PubMed]

30. Muntner P, He J, Astor BC, et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: Results from the atherosclerosis risk in communities study. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16:529–538. [PubMed]

31. Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA, et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases. 1999;33:507–517. [PubMed]

32. Tonelli M, Keech A, Shepherd J, et al. Effect of pravastatin in people with diabetes and chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16:3748–3754. [PubMed]

33. Combe C, McCullough KP, Asano Y, et al. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Nutrition guidelines, indicators, and practices. American Journal of Kidney Diseases. 2004;44:S39–S46. [PubMed]

34. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. American Journal of Kidney Diseases. 1998;31:607–617. [PubMed]

35. Goodman WG, London G, Amann K, et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43:572–579. [PubMed]

36. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16:520–528. [PubMed]

37. Kramer H, Toto R, Peshock R, et al. Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification: The Dallas Heart Study. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16:507–513. [PubMed]

38. Tomiyama C, Higa A, Dalboni MA, et al. The impact of traditional and non-traditional risk factors on coronary calcification in pre-dialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation. 2006;21:2464–2471. [PubMed]

39. Menon V, Sarnak MJ. The epidemiology of chronic kidney disease stages 1 to 4 and cardiovascular disease: A high-risk combination. American Journal of Kidney Diseases. 2005;45:223–232. [PubMed]

40. Hoehner CM, Greenlund KJ, Rith-Najarian S, et al. Association of the insulin resistance syndrome and microalbuminuria among nondiabetic Native Americans. The Inter-Tribal Heart Project. Journal of the American Society of Nephrology. 2002;13 [PubMed]

41. Wachtell K, Olsen MH, Dahlof B, et al. Microalbuminuria in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The LIFE Study. Journal of Hypertension. 2002;20:405–412. [PubMed]

42. Gerstein HC, Mann JFE, Yi QL, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. Jama-Journal of the American Medical Association. 2001;286:421–426. [PubMed]

43. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Fried LF, et al. Renal function and heart failure risk in older black and white individuals - The health, aging, and body composition study. Archives of Internal Medicine. 2006;166:1396–1402. [PubMed]

44. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure - Systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47:1987–1996. [PubMed]

45. Kasiske BL. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. American Journal of Kidney Diseases. 1998;32:S142–S156. [PubMed]

46. Yamauchi A, Fukuhara Y, Yamamoto S, et al. Oncotic Pressure Regulates Gene Transcriptions of Albumin and Apolipoprotein-B in Cultured Rat Hepatoma-Cells. American Journal of Physiology. 1992;263:C397–C404. [PubMed]

47. Arnadottir M, NilssonEhle P. Has parathyroid hormone any influence on lipid metabolism in chronic renal failure? Nephrology Dialysis Transplantation. 1995;10:2381–2382. [PubMed]

48. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N.Engl.J.Med. 2005;353:238–248. [PubMed]

49. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, et al. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney International. 2002;61:1887–1893. [PubMed]

50. Eknoyan G, Levin A, Levin N. K/DOQ1 clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases. 2003;41:S6–S91.

51. Cleeman JI, Grundy SM, Becker D, et al. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) Jama-Journal of the American Medical Association. 2001;285:2486–2497. [PubMed]

52. Appel GB, Blum CB, Chien S, et al. The Hyperlipidemia of the Nephrotic Syndrome - Relation to Plasma-Albumin Concentration, Oncotic Pressure, and Viscosity. New England Journal of Medicine. 1985;312:1544–1548. [PubMed]

53. Khan IH, Catto GRD, Edward N, et al. Death During the First 90 Days of Dialysis - A Case-Control Study. American Journal of Kidney Diseases. 1995;25:276–280. [PubMed]

54. Herrmann FR, Safran C, Levkoff SE, et al. Serum-Albumin Level on Admission As A Predictor of Death, Length of Stay, and Readmission. Archives of Internal Medicine. 1992;152:125–130. [PubMed]

55. Owen WF, Lew NL, Liu Y, et al. The Urea Reduction Ratio and Serum-Albumin Concentration As Predictors of Mortality in Patients Undergoing Hemodialysis. New England Journal of Medicine. 1993;329:1001–1006. [PubMed]

56. [Anon]: National Kidney Foundation releases K/DOQI nutrition guidelines for dialysis patients. Dialysis & Transplantation. 2000;29:264.

57. Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased Vascular-Permeability - A Major Cause of Hypoalbuminemia in Disease and Injury. Lancet. 1985;1:781–784. [PubMed]

58. Ballmer PE, Ballmerhofer K, Repond F, et al. Acute Suppression of Albumin Synthesis in Systemic Inflammatory Disease - An Individually Graded Response of Rat Hepatocytes. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. 1992;40:201–206. [PubMed]

59. Sreedhara R, Avram MM, Blanco M, et al. Prealbumin is the best nutritional predictor of survival in hemodialysis and peritoneal dialysis. American Journal of Kidney Diseases. 1996;28:937–942. [PubMed]

60. Dumler F. Use of bioelectric impedance analysis and dual-energy X-ray absorptiometry for monitoring the nutrition status of dialysis patients. Asaio Journal. 1997;43:256–260. [PubMed]

61. Davies SJ, Phillips L, Griffiths AM, et al. Analysis of the effects of increasing delivered dialysis treatment to malnourished peritoneal dialysis patients. Kidney International. 2000;57:1743–1754. [PubMed]

62. Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of Dialysis. Journal of the American Society of Nephrology. 1995;6:1319–1328. [PubMed]

63. Eustace JA, Coresh J, Kutchey C, et al. Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-associated hypoalbuminemia. Kidney International. 2000;57:2527–2538. [PubMed]

64. Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, et al. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney International. 2002;62:1054–1059. [PubMed]

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HÌNH THÀNH DỊCH CỦA MÀNG PHỔI 

Giải phẫu học màng phổi 

Màng phổi là màng thanh mạc 

Bao phủ nhu mô phổi, trung thất, cơ hoành và mặt trong khoang lồng ngực. Màng phổi gồm hai lá: 

          Lá thành lót mặt trong khoang lồng ngực bao gồm màng phổi sườn, màng phổi trung thất, và màng phổi cơ hoành. 

          Lá tạng bao phủ mặt ngoài của phổi và len vào các rãnh liên thùy. 

          Lá thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi. 

Bình thường có một lớp dịch khoảng 10 – 20 ml ở giữa lá thành và lá tạng, có tác dụng bôi trơn cho phép lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng trong cử động hô hấp. Khoang ảo giữa hai lá màng phổi gọi là khoang màng phổi. 

Sự cung cấp máu cho màng phổi 

         Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống. Màng phổi sườn do động mạch liên sườn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạch màng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, màng phổi cơ hoành do động mạch hoành trên cung cấp. Máu được dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thân tay đầu. 

          Màng phổi tạng: động mạch phế quản chi phối cho màng phổi trung thất, màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành. Những phần màng phổi còn lại chưa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp. Máu dẫn lưu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái. 

Phân bố thần kinh cho màng phổi 

          Màng phổi thành: các đầu sợi thần kinh cảm giác có trên màng phổi sườn và màng phổi cơ hoành. Thần kinh liên sườn chi phối cho màng phổi sườn và màng phổi phần ngoại vi của cơ hoành, do đó khi kích thích những vùng này sẽ gây đau vùng thành ngực lân cận. Phần màng phổi bao phủ trung tâm của cơ hoành do thần kinh hoành chi phối, nên kích thích màng phổi vùng này sẽ gây đau vai cùng bên. 

         Màng phổi lá tạng không có đầu thần kinh cảm giác nên nếu có đau ngực kiểu màng phổi cho biết quá trình viêm gây kích thích màng phổi lá thành. 

Sinh lý khoang màng phổi 

Sự thoát dịch vào trong khoang màng phổi 

Phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo trong khoang màng phổi và trong các mạch máu tại hai lá màng phổi. Trước đây, người ta cho rằng dịch được tiết vào khoang màng phổi từ lá thành và được hấp thu đi bởi lá tạng của khoang màng phổi. Kết luận này đến từ thực nghiệm trên động vật có màng phổi mỏng (ví dụ như chó). Ở người có màng phổi dầy hơn nên sự bài tiết và hấp thu dịch có khác đi theo sơ đồ hình 1.

Như vậy, tại màng phổi thành, dịch được đẩy vào khoang màng phổi với một lực đẩy là +6 cmH2O và với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/giờ. Tại màng phổi tạng, trong điều kiện bình thường không có sự thấm dịch qua lại do có sự cân bằng giữa tác động của áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo.

Bảng 1. Thành phần các chất trong dịch màng phổi ở điều kiện bình thường
Thể tích  Tế bào/mm3  % mesothelial cells  % monocytes  % lymphocytes  % granulocytes  Protein  % albumin  Glucose  LDH  pH	0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml)  1000 – 5000  3 – 70%  30 – 75%  2 – 30%  10%                          – 2 g/dL  50 – 70%  ≈ glucose huyết tương  < 50% nồng độ trong huyết tương  ≥ huyết tương

Sự rút dịch màng phổi ra khỏi khoang màng phổi

Đã được chứng minh do các mạch bạch huyết trên lá thành màng phổi với tốc độ khoảng 0,2 ml/kg/giờ (gấp 20 lần tốc độ hình thành dịch từ lá thành). Các mạch 

bạch huyết này cũng lấy bớt protein trong khoang màng phổi làm cho áp lực keo trong khoang màng phổi được ổn định.

Định nghĩa 

Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Bình thường chỉ có khoảng 10 ml dịch ở mỗi bên khoang màng phổi. 

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi 

Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP): 

• Tăng áp lực thủy tĩnh tại: 

         Mao mạch hệ thống: suy tim phải 

        Mao mạch phổi: suy tim trái 

             • Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan. 

             • Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi. 

             • Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung. 

             • Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi. 

             • Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc. 

Nguyên nhân tràn dịch màng phổi 

Tràn dịch màng phổi được chia thành TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết. TDMP dịch thấm xuất hiện khi có các sự thay đổi các yếu tố toàn thân có ảnh hưởng đến sự hình thành và hấp thu dịch màng phổi (thay đổi các áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại hai lá màng phổi) làm cho dịch màng phổi tích tụ. Trong trường hợp này, tính thấm của các mao mạch của màng phổi đối với protein bình thường ở nơi có tạo lập dịch. Các nguyên nhân thường gây DMP dịch thấm là suy tim trái làm tăng dịch ở mô kẽ và gây TDMP, báng bụng do xơ gan làm dịch thấm qua những khe hở của cơ hoành, và giảm áp lực keo do protein máu thấp. 

TDMP dịch tiết xuất hiện khi có sự thay đổi bề mặt của màng phổi hoặc thay đổi tại các mao mạch màng phổi làm tích tụ dịch màng phổi. Các nguyên nhân thường gặp nhất của TDMP dịch tiết là lao màng phổi, bệnh lý ác tính của màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi.

Bảng 2. Các nguyên nhân gân tràn dịch màng phổi
Dịch thấm	Dịch tiết
Suy tim ứ huyết*  Xơ gan  Hội chứng thận hư  Giảm protid máu  Thẩm phân phúc mạc  Tắc tĩnh mạch chủ trên  Phù niêm  Hội chứng Demons - Meigs	Nhiễm trùng:                          Viêm màng phổi do lao                          Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi)                          Viêm màng phổi do virus                          Viêm màng phổi do ký sinh trùng  Ung thư:                          K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma…                          K nguyên phát màng phổi: mesothelioma  Bệnh tạo keo:                          Lupus đỏ hệ thống                          Viêm đa khớp dạng thấp  Các nguyên nhân khác:                          Nhồi máu phổi                          Viêm tụy cấp                          Áp xe gan, dưới hoành                          Chấn thương lồng ngực                          Tăng urê huyết                          Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim).

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng 

      Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lên khi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịu một bên lồng ngực. Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêm hoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP dịch tiết. Tuy nhiên cũng có thể không có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ khi chụp x quang phổi thường qui. 

      Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế, có thể có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo. 

      Khó thở: thường xuất hiện khi có TDMP lượng nhiều nhưng cũng tùy thuộc mức độ chịu đựng của bệnh nhân hoặc tùy thuộc bệnh tim hoặc phổi sẵn có của bệnh nhân. 

Triệu chứng thực thể 

       Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động. 

      Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên tràn dịch. 

      Gõ: đục bên tràn dịch. 

       Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch. 

Tràn dịch màng phổi là nguyên nhân chính gây hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm). Tuy nhiên hội chứng ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Các triệu chứng khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh. 

Cận lâm sàng 

Chọc dò và phân tích dịch màng phổi 

• Các xét nghiệm dịch màng phổi thường được thực hiện 

           Xét nghiệm sinh hoá: định lượng đạm (protein), LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. 

           Đếm tế bào trong dịch màng phổi. 

            Vi trùng: nhuộm gram, nhuộm tìm vi trùng lao, cấy tìm vi trùng thường hoặc vi trùng lao. 

            Cellblock (đóng khối tế bào): lấy khoảng 100 ml dịch màng phổi gởi xét nghiệm tế bào học. 

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light. 

           Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5 

            LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6 

            LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDH trong máu. 

Gọi là dịch thấm ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cảm cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết. Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự. 

Các xét nghiệm khác của dịch màng phổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh: 

           Amylase nếu nghi nguyên nhân tràn dịch là viêm tụy, nang giả tụy. 

           Triglyceride nếu nghi tràn dịch màng phổi dưỡng chấp. 

X quang phổi 

Bệnh nhân chụp x quang ở tư thế đứng. 

          Nếu lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng. 

           Nếu lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. 

           Nếu lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân). 

           Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong Damoiseau nếu dịch còn chảy tự do. 

           Nếu hình ảnh x quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít. 

           Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít. 

Hình 2: Tràn dịch màng phổi phải(phim thẳng và nghiêng)

Bệnh nhân chụp x quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh x quang gợi ý là mờ đều phế trường một bên kèm mất góc sườn hoành. 

Bệnh nhân chụp ở tư thế nằm nghiêng, khi dịch từ 100 ml trở lên, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do. Khi bề dày dịch > 10 mm thì có chỉ định chọc dò dịch màng phổi trừ khi lâm sàng nghĩ nhiều là TDMP dịch thấm. 

Ngoài ra còn có thể gặp TDMP khu trú, TDMP vùng đỉnh, TDMP vùng hoành, TDMP rãnh liên thùy 

Siêu âm xác định vị trí dịch màng phổi 

Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí để chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặc lượng ít. 

Các xét nghiệm khác 

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. 

Tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi 

Trước một bệnh nhân có lâm sàng và x quang nghi ngờ bị tràn dịch màng phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi nghi ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể chọc dò được khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT scan lồng ngực. 

Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi hoặc khi có sốt. Ba sơ đồ sau đây giúp hướng tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.

Sơ đồ 1 : Phân biệt dịch thấm - dịch tiết

Sơ đồ 2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi

Sơ đồ 3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết

Đại thể 

     Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi. 

     Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi. 

     Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự. 

     Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride. 

    Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp. 

    Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi. 

    Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí. 

    Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu. 

    Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi. 

Đếm tế bào máu 

Hồng cầu 

    Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và 10 - 15% trường hợp dịch thấm). 

    Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1 ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ. 

    Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi. 

Bạch cầu 

• Số lượng bạch cầu 

    Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch thấm có bạch cầu > 1000/mm3). 

    Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn). 

    Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi máu phổi. 

    Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi. 

     Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3. 

• Thành phần bạch cầu 

     Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma. 

     Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm. 

     Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không tăng trong ung thư và lao.

Xét nghiệm sinh hóa 

Đạm và LDH 

   Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và LDH được sử dụng trong việc phân biệt dịch thấm và dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light). 

   Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng nguyên nhân ác tính. 

  Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi. 

  Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều trị (ngày càng giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt). 

Glucose 

 Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết tương. 

 Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn mủ màng phổi (80%), ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính) hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính). 

 Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính. 

pH 

 Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào nước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo khí máu). 

Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5. 

Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45. 

Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6 sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7). 

Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4 mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi. 

 Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ định. 

Amylase 

Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyết thanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi. 

Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên. 

 Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực quản, nếu # 7,3 nghi do tụy. 

Phân tích lipid trong dịch màng phổi 

 Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa. 

Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi. 

Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol. Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi). Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp. 

Urê và creatinine trong dịch màng phổi 

 Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu. 

 Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau phúc mạc). 

Xét nghiệm vi trùng học 

Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. 

Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay tại nơi chọc dò màng phổi. 

 Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ dương tính thấp (< 10%), cấy tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy tài liệu. 

 Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm. 

Các xét nghiệm khác 

 Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma. 

Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố thấp ít có giá trị chẩn đoán. Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch của huyết thanh. 

Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi 

 Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%) khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán. 

 BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo. 

 VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán. 

  Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu 

  Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu 97,1%) là một xét nghiệm tốt để chẩn đoán. 

  Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương với ADA > 40 U/L) 

  PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân nhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau. 

  Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu.

ác xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư 

Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng, có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư. 

Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng chẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn. Các ung thư khác được chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%). 

Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩn đoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim có thể được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi. 

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THƯỜNG GẶP 

Tràn dịch màng phổi dịch thấm 

TDMP do suy tim 

Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm là suy thất trái. TDMP xuất hiện do tăng lượng dịch trong mô kẽ phổi và thấm qua màng phổi tạng vào trong khoang màng phổi. Sự tràn dịch này vượt quá khả năng hấp thu dịch của các mạch bạch huyết trên lá thành. TDMP thường hai bên trong 90% các trường hợp, khi TDMP một bên thì bên phải thường gặp hơn bên trái. 

Chọc dò nên thực hiện khi TDMP chỉ ở một bên hoặc TDMP hai bên nhưng với lượng dịch không tương xứng nhau, khi bệnh nhân có sốt hoặc khi có đau ngực kiểu màng phổi, để khảo sát xem đây là dịch thấm hay dịch tiết. 

Điều trị tốt nhất bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò màng phổi chẩn đoán. Lượng NT-proBNP trong dịch màng phổi >1500 pg/mL, gần như chẩn đoán TDMP thứ phát do suy tim ứ huyết. 

TDMP do bệnh lý gan 

TDMP xảy ra khoảng 5% bệnh nhân bị xơ gan có báng bụng. Cơ chế chính là sự di chuyển trực tiếp của dịch màng bụng vào khoang màng phổi qua những lỗ nhỏ của cơ hoành. TDMP thường bên phải và thường với lượng nhiều có thể gây khó thở nặng. 

Tràn dịch màng phổi dịch tiết 

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi 

TDMP cận viêm phổi là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi, hoặc giãn phế quản. Tràn mủ màng phổi là khi chọc dò màng phổi có mủ đại thể. 

Bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn hiếu khí kèm tràn dịch màng phổi thường có bệnh cảnh lâm sàng sốt cao, đau ngực, khạc đàm đục và tăng bạch cầu máu. Bệnh nhân bị nhiễm trùng kỵ khí thường có bệnh cảnh lâm sàng bán cấp với sụt cân, tăng nhanh bạch cầu, thiếu máu nhẹ, và có yếu tố nguy cơ hít dịch vào trong phổi. 

Ngay khi viêm phổi được chẩn đoán, cần xem có TDMP kèm theo hay không. Để chứng tỏ có TDMP tự do cần chụp phim x quang nằm nghiêng, CT scan lồng ngực hoặc siêu âm. Nếu lượng dịch tự do có bề dày > 10 mm, cần thực hiện chọc dò màng phổi điều trị. 

Nếu dịch tái lập lại sau lần chọc dò màng phổi đầu tiên, hoặc nếu có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn kể trên thì phải chọc dò lại màng phổi. 

Nếu dịch không thể lấy đi hết qua chọc dò màng phổi điều trị, phải cân nhắc đặt ống dẫn lưu màng phổi và tưới rửa màng phổi thuốc tiêu sợi huyết (như streptokinase, 250 000 đơn vị) hoặc thực hiện nội soi màng phổi gỡ dính. Mổ bóc vỏ màng phổi phải được cân nhắc nếu các biện pháp nêu trên không hiệu quả. 

Tràn dịch màng phổi do lao 

Tại những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn dịch màng phổi dịch tiết là lao màng phổi. 

Bệnh nhân bị lao màng phổi thường có sốt, sụt cân, khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi. Dịch màng phổi là dịch tiết với thành phần lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế. Việc chẩn đoán dựa trên nồng độ cao của các dấu ấn của lao trong dịch màng phổi (adenosine deaminase > 40 IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoặc PCR tìm vi trùng lao. Chẩn đoán cũng có thể dựa trên cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi. 

Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư 

Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp thứ hai của TDMP dịch tiết. Ung thư phổi, ung thư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung thư. Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn dịch. Dịch màng phổi là dịch tiết và glucose trong dịch màng phổi có thể giảm nếu ung thư di căn màng phổi mức độ nhiều. 

Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi. Nếu kết quả tế bào học ban đầu âm tính, khi đó nội soi màng phổi là thủ thuật tốt nhất nếu vẫn nghi ngờ nhiều là tràn dịch ác tính. Khi nội soi màng phổi, cần thực hiện thủ thuật cào xước màng phổi để gây dính màng phổi. Nếu không có dụng cụ nội soi màng phổi, cần thực hiện sinh thiết màng phổi bằng kim. 

Bệnh nhân bị TDMP ác tính được điều trị triệu chứng là chủ yếu, vì khi có tràn dịch chứng tỏ bệnh đã lan tràn và hầu hết các bệnh lý ác tính khi gây TDMP đều không thể chữa lành bằng hóa trị. Triệu chứng duy nhất có thể qui cho TDMP là khó thở. Nếu bệnh nhân có khó thở làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và nếu khó thở giảm khi chọc tháo bớt dịch màng phổi, khi đó cần thực hiện một trong các thủ thuật sau đây: (1) đặt một catheter nhỏ lưu lại, hoặc (2) đặt ống dẫn lưu màng phổi và làm dính màng phổi bằng chất gây dính như doxycycline, 500 mg. 

Mesothelioma 

Mesothelioma ác tính là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầu hết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Bệnh nhân bị mesothelioma thường có đau ngực và khó thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan tỏa, và nửa lồng ngực bên tràn dịch xẹp xuống. Thông thường cần nội soi và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Đau ngực nên được điều trị bằng dẫn xuất á phiện và khó thở điều trị bằng oxy và/hoặc dẫn xuất á phiện. 

Tràn dịch màng phổi do thuyên tắc phổi 

Chẩn đoán thường dễ bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân bị TDMP là thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Dịch màng phổi luôn là 

dịch tiết. Chẩn đoán dựa trên CT scan xoắn ốc hoặc chụp động mạch phổi. Điều trị cũng giống như điều trị thuyên tắc phổi. Nếu dịch màng phổi gia tăng sau khi dùng kháng đông, có lẽ bệnh nhân bị thuyên tắc mới hoặc bị biến chứng khác như tràn máu màng phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi.

TDMP do siêu vi 

Nhiễm siêu vi có lẽ là nguyên nhân của một số lượng không nhỏ những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân. Trong nhiều nghiên cứu, có khoảng 20% những trường hợp TDMP dịch tiết không biết rõ nguyên nhân, và những trường hợp này lui bệnh tự nhiên không để lại di chứng. Điều quan trọng cần nhớ là không quá cố gắng tìm nguyên nhân của TDMP chưa rõ chẩn đoán nhất là khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng. 

AIDS 

TDMP không thường gặp ở những bệnh nhân này. Nguyên nhân thường nhất là sarcoma Kaposi, sau đó là TDMP cận viêm phổi. Các nguyên nhân khác là lao, cryptococcosis, và lymphoma. TDMP rất ít khi gặp trong nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci. 

TDMP dưỡng chấp 

Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp xảy ra khi ống ngực bị vỡ và dưỡng chấp tích tụ trong khoang màng phổi. Nguyên nhân chính là do chấn thương nhưng cũng có thể do những khối u trong trung thất. Bệnh nhân bị TDMP dưỡng chấp thường có khó thở và x quang có TDMP lượng nhiều. Chọc dò màng phổi thấy có dịch đục như sữa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2 mmol/L (110 mg/dL). Bệnh nhân TDMP dưỡng chấp nhưng không có chấn thương rõ rệt nên được chụp bạch huyết đồ (lymphangiogram) và CT scan trung thất để đánh giá các hạch trung thất. 

Điều trị được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp TDMP dưỡng chấp là đặt ống dẫn lưu màng phổi và truyền octreotide. Nếu những biện pháp này thất bại, có thể đặt một shunt màng phổi – màng bụng trừ khi bệnh nhân cũng có báng bụng dưỡng chấp. Bệnh nhân có TDMP dưỡng chấp không nên lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu ngày do nguy cơ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch. 

Tràn máu màng phổi 

Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màng phổi. Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi. Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư. 

Hầu hết những bệnh nhân tràn máu màng phổi phải được đặt dẫn lưu màng phổi, điều này cho phép theo dõi liên tục lượng máu mất qua ống sonde. Nếu tràn máu màng phổi do rách màng phổi, khi hai lá màng phổi áp lại có thể làm cầm máu. Nếu máu màng phổi chảy qua ống sonde > 200 ml/giờ, cần xem xét nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực. 

Các nguyên nhân khác 

Có nhiều nguyên nhân khác gây TDMP. Các yếu tố gợi ý cho các nguyên nhân này là: 

• Nếu tăng amylase dịch màng phổi, có thể do nguyên nhân vỡ thực quản hoặc bệnh lý tụy. 

• Nếu bệnh nhân có sốt , tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi, và không có bất thường nhu mô phổi khi đó coi chừng có áp xe trong ổ bụng. 

• U buồng trứng lành tính có thể gây báng bụng và tràn dịch màng phổi (hội chứng Meigs), khi đó có thể là hội chứng tăng kích thích buồng trứng. 

• Một số thuốc có thể gây TDMP khi đó dịch màng phổi thường có tăng bạch cầu đa nhân ái toan. 

• TDMP xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành với tỉ lệ 40 – 60%. Khó thở là triệu chứng chính. TDMP thường ở bên trái hoặc hai bên, ít khi chỉ ở bên phải. 

      Nếu TDMP xuất hiện trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật: dịch thường có máu và tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan (trung bình là 40%), bạch cầu ái toan trong máu cũng tăng nhưng với tỉ lệ thấp hơn. TDMP thường đáp ứng với chọc dò màng phổi một vài lần. 

      Nếu TDMP xuất hiện > 30 ngày sau phẫu thuật: dịch là dịch tiết màu vàng trong, có tăng lymphocyte nhỏ và có khuynh hướng tái phát. Khi tái phát nhiều lần có thể cần phải đặt ống dẫn lưu và làm dính màng phổi. 

       • Các nguyên nhân nội khoa khác có thể gây TDMP là phẫu thuật bụng, điều trị phóng xạ, ghép gan, phổi hoặc tim; hoặc đặt ống sonde tĩnh mạch trung tâm. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1.       Harrison’s Principles of Internal Medicine. Disorder of the pleura, mediastinum. Chapter 257. 17thed. McGraw Hill, 2007. 

2.       Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58;ii39-ii52 

3.       Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition. 2007 

4.       Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med Jun 2002, 346: 1971-7.

NGUỒN: http://www.bvndgiadinh.org.vn/hoat-dong-khoa-hoc/sinh-hoat-chuyen-de/478-benh-ly-mang-phoi.html