BỆNH VIÊM GAN VIRUS B ĐÃ CÓ THUỐC TRỊ DỨT!

Tin mừng cho khoảng 20% người Việt Nam đang mang trong người virus viêm gan B co nguy cơ thành xơ gan và ung thư gan!

Các nhà khoa học Úc ngày 22-4 thông báo đã tìm ra loại thuốc chữa khỏi hoàn toàn bệnh viêm gan B mãn tính cho hàng trăm con chuột thí nghiệm và đang bắt đầu thử nghiệm trên người.

Các nhà khoa học Úc thông báo đã tìm ra loại thuốc chữa khỏi hoàn toàn bệnh viêm gan B mãn tính ở chuột thí nghiệm và đang hi vọng sẽ chữa khỏi bệnh cho người - Ảnh: healthaim.com

Loại thuốc nói trên là birinapant - một loại thuốc trị ung thư thử nghiệm của Mỹ. Các nhà khoa học nói nó cũng có thể được dùng để chữa HIV và bệnh lao kháng thuốc.

"Chúng tôi đã thành công 100% trong việc chữa HBV (bệnh do virút viêm gan B) cho hàng trăm con chuột thí nghiệm", ông Marc Pellegrini - đứng đầu nhóm nghiên cứu Viện Walter & Eliza Hall (Viện nghiên cứu y học lâu đời nhất ở Úc có trụ sở tại Melbourne) nói, RT ngày 22-4 trích đăng. 

Birinapant do Mỹ sản xuất, hiện đã được thử nghiệm trên 350 người Mỹ nhưng chưa bán ra thị trường.

Ông Pellegrini cho biết qua thí nghiệm trên chuột, họ phát hiện nó phá hủy các tế bào bị viêm gan B mà không gây ảnh hưởng đến các tế bào bình thường.

Đặc biệt, khi dùng birinapant kết hợp với thuốc kháng virút entecavir, tế bào viêm gan B bị "dọn sạch" nhanh gấp 2 lần so với chỉ dùng mỗi birinapant. 

"Chúng tôi hy vọng kết quả đầy hứa hẹn này cũng sẽ đạt được trong các thử nghiệm lâm sàng trên người - hiện đang được triển khai tại Melbourne, Perth và Adelaide", ông nói.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thế giới hiện có hơn 350 triệu người bị viêm gan B mãn tính, đa số là ở các nước đang phát triển ở châu Á và châu Phi hạ Sahara. Bệnh có thể gây suy gan, suy thận và ung thư.

Bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời hoặc cho đến khi có thể được cấy ghép nội tạng. Bệnh khiến hơn 700.000 người tử vong mỗi năm.

TUỔI TRẺ ONLINE

HARRISON 19TH 2015 SÁCH NỘI KHOA UY TÍN NHẤT

Hơn 60 năm qua, trong lĩnh vực nội khoa, thật không có quyển sách nào có thể so sánh với Harrison về mức độ tin cậy về lâm sàng và khoa học. 

Nắm bắt những tiến bộ không ngừng và những phát triển trong toàn bộ lĩnh vực nội khoa, ấn bản thứ 19 của Harrison cung cấp một cập nhật trọn vẹn cho các nội dung thiết yếu liên quan đến cơ chế bệnh sinh, các thử nghiệm lâm sàng, những phương pháp chẩn đoán hiện đại và các tiếp cận hình ảnh, guidelines dựa trên chứng cứ và các phương pháp điều trị mới.

Tác giả bộ sách đang giảng dạy sinh viên

Sách chia làm 2 tập: tập 1 dành cho các nguyên lý nền tảng, các triệu chứng của bệnh và cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt; tập 2 bao quát các cơ chế bệnh sinh và điều trị.

Với những cập nhật đáng giá, phiên bản 2015 của Harrison chắc chắn sẽ là tham khảo dẫn đầu thế giới trong lĩnh vực Nội khoa cho tất cả các bác sĩ Nội khoa và chuyên gia Y tế khác.

THÔNG TIN XUẤT BẢN
Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2)
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo
Hardcover: 3000 pages
Price: $224.10

Hướng dẫn: sau khi tải 5 link bên dưới. Sau đó dùng phần mềm tải ở đây https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coUFNENm9EODBTeGc/view?usp=sharing để nối file lại
Link tải
https://drive.google.com/folderview?id=0B_aQ4t-kM1cofmhNQXQ3MmJXRWlzQ05OT2hNMV9nLU1ZaGFrZUMzSHdNbnRtTkZVb3pCRGs&usp=sharing

BỆNH ALZHEIMER NHỮNG ĐIỀU CƠ BẢN MÀ CHUẨN XÁC

Alzheimer disease is a common cause of dementia in older adults.

CAUSES OF ALZHEIMER DISEASE

Development of Alzheimer disease is related to 2 abnormal proteins in the brain called β-amyloid and tau, which are toxic to nerve cells (neurons) in the brain. The buildup of these proteins in neurons eventually leads to neuron death, worsened brain function, and symptoms of dementia. Dementia is a term used to describe a decline in mental abilities including memory, language, and logical thinking.

The exact trigger for Alzheimer disease is unknown. It tends to run in families, meaning there is a genetic component. More than 30 genes have been identified that may be involved in Alzheimer disease. Three genes have been found to be passed down from parent to child in a “dominant” manner, with about half of children of an affected parent also eventually developing Alzheimer disease.

Alzheimer disease symptoms usually occur after age 65 years, but often, the types of Alzheimer disease that run in families occur earlier.

SYMPTOMS

The symptoms of dementia from Alzheimer disease range from mild to very severe.

• Symptoms of mild Alzheimer disease include problems with memory of recent events (often the earliest symptom), misplacing items, getting lost in a familiar place, trouble completing complex tasks such as paying bills, and mood and personality changes.
• Symptoms of moderate Alzheimer disease include worse memory loss and confusion, worse mood and personality changes, which can include hostility or paranoia, not recognizing family members and friends, and needing help with activities such as getting dressed or going to the bathroom.
• Symptoms of severe Alzheimer disease include losing the ability to speak and complete dependence on others for all day-to-day activities.

Normal aging also causes some degree of memory loss. It is important not to confuse normal age-related changes in mental functioning with dementia. Changes from normal aging should not cause problems with day-to-day activities.

TESTING FOR ALZHEIMER DISEASE

Diagnosis of Alzheimer disease involves various tests for brain function, referred to as neuropsychological testing. Brain imaging is usually also done, both to look for signs of Alzheimer disease and to rule out other conditions that can cause similar symptoms. Blood tests are usually done to rule out other problems, such as thyroid diseases or vitamin deficiencies, that may cause symptoms of dementia. Blood tests or tests of spinal fluid can also help detect the abnormal proteins that collect in the brain, but these are not always done.

TREATMENT

There is currently no cure for Alzheimer disease. Current medications can slow the progression of the disease but cannot reverse it. Other medications can be used to treat problems with sleep, anxiety, or depression that develop along with Alzheimer disease.

This is an area of active research. Several clinical trials are currently under way to investigate new classes of medications, such as antibodies targeted directly against the β-amyloid protein.
JAMA

PROCALCITONIL CHẤT CHỈ ĐIỂM TỐT TRONG NHIỄM KHUẨN

Ngay từ năm 1914, nhiễm khuẩn huyết (sepsis) đã được định nghĩa là sự đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể với nhiễm trùng. Cho đến nay, kết quả của các nhà điều tra dịch tễ học cho thấy nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn vẫn là những nguyên nhân chính gây tử vong tại các khoa điều trị tích cực, kể cả những khoa điều trị tích cực hiện đại. Tại Mỹ và châu Âu tỉ lệ này là 40 -50%, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng các cơ quan trong cơ thể. Nhiễm khuẩn huyết thường được chẩn đoán qua các tiêu chí: nhiệt độ, nhịp tim, số lượng bạch cầu..., tuy nhiên các tiêu chuẩn này thường không đặc  hiệu và hiện diện trong nhiều bệnh lý khác nhau, vài tiêu chuẩn thường dễ phát hiện và vài tiêu chuẩn ngay cả trong nhiễm khuẩn huyết vẫn không thấy hiện diện.

Vì vậy, các nhà lâm sàng rất khó đưa ra tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Thực tế tại các bệnh viện đặc biệt là khoa điều trị tích cực (ICU) là nơi có tần xuất nhiễm khuẩn huyết cao: 33% trên tổng số bệnh nhân nội trú, 50% trên tổng số bệnh nhân cần chăm sóc tích cực và 80% trên tất cả bệnh nhân ICU sau phẫu thuật, đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn, việc quyết định có sử dụng kháng sinh hay không có ý nghĩa rất quan trọng vì nếu lạm dụng kháng sinh hay bỏ sót một bệnh lý nhiễm khuẩn đều có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Nếu dùng không đúng dễ gây ra tình trạng đa kháng kháng sinh (Multi Resistence Antibiotic) nguy hiểm. Đó chính là lý do giải thích tại sao cần chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết và  marker nào đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán sớm và chính xác  tình trạng nhiễm khuẩn huyết.

Theo báo cáo của Hội nghị bàn tròn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada lần thứ 5( tháng 10 năm 2000), người ta phân loại các marker sinh học được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết như sau:

STT	Marker	Chẩn đoán	Tiên lượng	Theo dõi
1 2 3 4 5 6 7 8 9	rocalcitonin(PCT) Interleukin 6(IL-6) Số lượng bạch cầu Endotoxin C- Reactive Protein HLA-DR Protein C Interleukin 10 HMG-1	+++ ++ ++ ++ ++ + + + ++	+++ +++ + ++ ++ +++ ++ ++ ++	+++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++

Trong số những marker trên người ta nhận thấy: IL-6, CRP có thể tăng thoáng qua bởi nhiều kích thích khác hơn là nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm...trong khi PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các marker khác. Đây là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết.Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do virus, có phạm vi định lượng rất rộng ( từ 0,01ng/ml đến 1000ng/ml trong huyết tương), không bị ảnh hưởng bởi nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kết quả. Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Nồng độ PCT thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết và ngược lại, nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của quá trình viêm toàn thân, suy đa tạng. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác. Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về PCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về PCT đã lên tới hơn 400 ấn phẩm, đã phần nào khẳng định vai trò của PCT trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng.

 Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT

  PCT là tiền chất của hormone calcitonin, gồm 116 acid amin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người. Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT. PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin)...Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone, peptid... đều có thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh. PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn). Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α  là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.

Sơ đồ nguồn gốc PCT

 Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng  trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.

Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả các mô nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp( trong vòng 2 giờ). Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó  nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô. Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT được tạo ra ở hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT( tăng gấp 100 000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Theo đó các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa cả hai loại IL-1 và INF-α. Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được sử lý với IL-1 vẫn tổng hợp PCT. Ngược lại, được nuôi cấy với IL-1 và INF-α không có tổng hợp PCT. Kết quả này cho thấy INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF-α, đó chính cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus. 

So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Các cytokine có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn nên ít thích hợp trong điều kiện hiện nay. Với ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý. Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT có thể được sử dụng để theo dõi diễn biến và tiên lượng nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết định điều trị hiệu quả. Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng. Điều này cũng đặc biệt có ý nghĩa vì sử dụng kháng sinh không đúng sẽ dẫn tới sự kháng kháng sinh của hàng loạt vi khuẩn, đồng thời giảm chi phí, giảm tác dụng phụ của kháng sinh cũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay.

Ứng dụng lâm sàng của PCT

Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn. Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng.

• Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau: 
• Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml
• Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
• Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
• Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
• Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
• Giá trị PCT  0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể  là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim...
• Giá trị PCT  2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
• Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Khi nghiên cứu hơn 200 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (2004), tác giả Christ Crain và cộng sự nhận thấy 73% bệnh nhân trong nhóm chuẩn được chỉ định dùng kháng sinh, trong khi chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm điều trị theo nồng độ PCT dùng kháng  sinh cho  kết quả tương đương. Dựa theo trị số của PCT có 10% bệnh nhân viêm phổi không có chỉ định dùng kháng sinh. Điều này gợi ý cho sự cần thiết tìm những nguyên nhân viêm phổi không do vi khuẩn( VD: viêm phổi do virus, tắc mạch phổi, khối u...). Trong nhi khoa PCT giúp chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn xâm lấn với độ chính xác cao ( sốt <12 giờ), đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân nặng de dọa mạng sống của trẻ. Ngoài ra, PCT còn được chứng minh tiên lượng được biến chứng, diễn biến của nhiễm khuẩn huyết. PCT có thể còn giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và SIRS, phân biệt giữa nhiễm khuẩn và thải ghép... Tóm lại những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân đang có nguy cơ đặc biệt (sau phẫu thuật, trung hoà miễn dịch...) là những bệnh nhân nên được định lượng PCT theo dõi và các nhà nghiên cứu khuyến cáo :trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nên xét nghiệm PCT ngay, nếu âm tính nên lặp lại 6 giờ một lần để bắt được đáp ứng chẩn đoán sớm nhất. Để theo dõi diễn biến của bệnh và hiệu quả của điều trị nên thực hiện xét nghiệm PCT một ngày một lần. Nếu nồng độ PCT giảm 30-50% theo ngày thì nhiễm khuẩn đã được kiểm soát. Ngoài ra trong ứng dụng trị liệu kháng sinh dựa trên giám sát nồng độ PCT, các nhà nghiên cứu về PCT cũng khuyến cáo :

Trường hợp 1 Ngừng kháng sinh nếu:

• Nồng độ PCT giảm <0,1 ng/ml hoặc > 80% NO và
• Tình trạng lâm sàng cải thiện đáng kể

Trường hợp 2 Đổi kháng sinh khác nếu:

• Nồng độ PCT không giảm và
• Triệu chứng lâm sàng tồn tại hoặc tăng thêm dấu hiệu nhiễm trùng.

Trường hợp 3:Tiếp tục kháng sinh đang dùng nếu:

• Triệu chứng lâm sàng được cải thiện
• Nồng độ PCT không ứng với trường hợp 1 và 2.

Tóm lại: PCT với những giá trị vượt trội như trên đã chứng tỏ là  một công cụ đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và phân biệt được các mức độ, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi hiệu quả diễn biến bệnh lý nhiễm trùng và trị liệu kháng sinh tin cậy, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc và quan trọng là giảm chi phí điều trị...Xét nghiệm định lượng PCT hiện có khả năng thực hiện được tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai với kỹ thuật miễn dịch điện hoá phát quang trên hệ thống Modular Analytics E170 ( Roche Diagnostics).

DS.CKII Nguyễn Thị Hương

Khoa Hoá sinh -BV Bạch Mai

SỎI THẬN PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA NÀO TỐT NHẤT?

Vừa qua, Giáo sư Koffer đến từ tổ chức REI (Hoa Kỳ) có bài nói chuyện về Phòng và điều trị sỏi tiết niệu, tại Khoa Thận - Tiết niệu. Bài nói chuyện có khá nhiều điểm thú vị, mình xin tóm tắt một phần nội dung về Phòng ngừa sỏi tiết niệu để các bạn có thể có những lời khuyên cho bệnh nhân hoặc người thân của chính mình.

1. CHẾ ĐỘ UỐNG ĐỦ NƯỚC:
- Tăng lượng nước uống vào (không quan trọng uống bao nhiêu) nhưng phải đảm bảo lượng nước tiểu đạt 2.0 – 2.5 lít/ngày. Điều này tương đối khó khăn, nhất là ở Việt Nam do thói quen uống ít nước, ngại đi tiểu vì nhiều lý do khác nhau.
- Bổ sung thêm 1 – 2 cốc nước chanh mỗi ngày.
2. CHẾ ĐỘ NHẬP CANXI (ĂN, UỐNG):
- Không cần hạn chế quá chặt chẽ lượng canxi nhập vào hàng ngày hàng ngày.
- Lượng canxi hàng ngày có thể nhập vào là 500 – 1000 mg, vừa đảm bảo nhu cầu canxi của cơ thể vừa giúp làm giảm nguy cơ hình thành sỏi.
3. HẠN CHẾ OXALATE:
- Hạn chế lượng vitamin C nhập vào dưới 2 g/ngày (do bị biến đổi thành oxalate).
- Cần hạn chế các thức ăn và đồ uống sau:
+ Bia hơi, bia tươi.
+ Nước ép của cà chua, nho.
+ Trà.
+ Nước ca-cao.
+ Đồ uống hỗn hợp ovaltine và chocolate.
+ Đậu phộng bơ.
+ Đậu tương, đậu nành, tàu hũ, đậu phụ.
+ Ớt, hạt tiêu.
+ Sốt hoặc súp cà chua...
4. HẠN CHẾ MUỐI NATRI:
- Lượng muối natri nhập vào < 2 gram/ngày.
- Tăng natri trong khẩu phần ăn có thể gây tăng canxi trong nước tiểu và làm tăng nguy cơ mắc sỏi.
5. HẠN CHẾ PROTEIN KHẨU PHẨN ĂN:
- Lượng protein ăn vào cần < 80 gam/ngày.
- Tăng protein trong khẩu phần ăn làm tăng canxi và acid uric, đồng thời làm giảm citrate trong nước tiểu, là các yếu tố nguy cơ của sỏi.
6. GIẢM CÂN, TRÁNH BÉO PHÌ:
- Cần giảm lượng protein động vật trong khẩu phần ăn.
- Giảm năng lượng nhập vào và tăng cường các bài tập thể dục.
7. ĐIỀU TRỊ TỐT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
- Kiểm soát đường máu chặt chẽ hàng ngày.

TĂNG HUYẾT ÁP JNC 8 CÓ GÌ MỚI VÀ SO SÁNH VỚI JNC 7

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ:

Tăng huyết áp (THA) là bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng hằng ngày, đặc biệt tại phòng khám hay ở những nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu. THA đã được biết khá lâu là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố mạch máu do xơ vữa như NMCT, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên…

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

và ngay cả suy tim, từ đó sẽ dẫn đến tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị thích hợp. Hơn 10 năm kể từ JNC 7 được xuất bản năm 2003, y giới rất “sốt ruột” vì đã chờ khá lâu cho một JNC 8 “muộn”. Mười năm với nhiều bằng chứng và nhiều phiên bản cập nhật khuyến cáo từ các hiệp hội uy tính trên toàn thế giới như ESC, CCS, NICE... Và “thời điểm G đã đến!”, ngày 18 tháng 12 năm 2013, trên tạp chí JAMA, các thành viên trong hội đồng JNC 8 đã đăng tải khuyến cáo dựa trên bằng chứng về xử trí THA ở người trưởng thành. Tuy chưa phải là toàn văn như JNC 8, nhưng bảng báo cáo tóm tắt được công bố có thể nói đã đưa y giới từ trạng thái “sốt ruột” đến trạng thái “ngạc nhiên” với nhiều thay đổi so với những khuyến cáo hiện hành đang áp dụng. Ở bài viết này, chúng ta sẽ tập trung tìm hiểu 4 câu hỏi chính:

1.Quá trình hình thành khuyến cáo 2014 như thế nào? có khác biệt gì so với JNC 7?

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

4.Chỉ dẫn thực hành cụ thể như thế nào?

II.    GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ:

1.Hình thành khuyến cáo 2014 và sự khác biệt so với JNC7:

Như các ấn bản JNC trước đây, công việc JNC8 cũng khởi động đúng tiến độ, 5 năm sau kể từ JNC7. Bắt đầu từ tháng 3 năm 2008, viện tim phổi máu quốc gia Mỹ-NHLBI đã gửi thư mời làm các đồng chủ tọa và các thành viên cho ủy ban của JNC 8. Vẫn hướng về đối tượng mục tiêu cho khuyến cáo là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn, ủy ban này được giao trách nhiệm là xem lại và tổng hợp những bằng chứng khoa học mới nhất, cập nhật khuyến cáo hiện hành để cung cấp hướng dẫn tốt nhất trong cách tiếp cận, xử trí và kiểm soát huyết áp nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch và những biến chứng của nó. Ủy ban còn được yêu cầu là phải định ra và ưu tiên giải quyết cho những câu hỏi quan trọng nhất khi xem xét lại bằng chứng. Như vậy thành phần của ủy ban lần này bao gồm những ai? Phương pháp xây dựng khuyến cáo có gì cải tiến nhằm gia tăng độ tin cậy? Các thành viên trong hội đồng được tuyển chọn từ hơn 400 người được giới thiệu gồm các chuyên gia về THA (n=14), chăm, sóc sức khỏe ban đầu (n=6), lão khoa (n=2), tim mạch (n=2), thận học (n=3), điều dưỡng (n=1), dược (n=2), thử nghiệm lâm sàng (n=6), y học chứng cứ (n=3), dịch tễ (n=1), công nghệ thông tin (n=4), phát triển và áp dụng các khuyến cáo lâm sàng trong hệ thống chăm sóc (n=4). Hội đồng còn bao gồm các nhà khoa học nhiều kinh nghiệm từ viện bệnh lý thận, tiêu hóa, đái tháo đường quốc gia - NIDDK và từ viện tim phổi máu quốc gia – NHLBI. Hội đồng đã xác định đích đến cho khuyến cáo bằng cách tập trung vào 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:   

1.      Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

2.      Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

3.      Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt?

Từ 3 câu hỏi dẫn đường này, với nguồn lực sẵn có như trên, hội đồng cũng đề ra phương pháp tổng quan y văn thích hợp để có câu trả lời xác đáng. Về mặt thiết kế nghiên cứu, chỉ có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (TNLS) với thời gian nghiên cứu > 1 năm và cỡ mẫu > 100 mới được đưa vào đánh giá. Vì hội đồng cho rằng TNLS chính là tiêu chuẩn vàng cho xác định tính hiệu lực (efficacy) và hiệu quả (effectiveness) của 1 liệu pháp, sẽ hạn chế được các sai lệch (bias) chủ quan hơn là các thiết kế nghiên cứu khác. Các TNLS có cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn sẽ không đủ tin cậy để cho những thông tin về hiệu quả điều trị trên những biến cố sức khỏe quan trọng. Hội đồng cũng định nghĩa rõ những kết cục sức khỏe quan trọng (bao gồm tử vong toàn bộ, tử vong do bệnh tim mạch, tử vong do bệnh thận mạn, NMCT, suy tim, nhập viện vì suy tim, đột quị, tái thông mạch vành hoặc tái thông mạch khác, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng gấp đôi creatinin hoặc giảm độ lọc càu thận) để giới hạn các TNLS khi đưa vào đánh giá. Về mặt xuất bản, hội đồng chỉ lấy những bài báo gốc đăng tải các TNLS, rồi tự tiến hành tổng quan hệ thống, do đó những bài tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp (meta-analyses) các TNLS được trích dẫn và đăng tải bởi những nhóm khác sẽ không được đưa vào đánh giá bằng chứng. Quá trình tìm kiếm y văn gồm 2 lần: lần 1 các TNLS từ 1/1/1966 đến 31/12/2009, lần 2 từ 12/2009 đến 8/2013 với cùng thuật ngữ trong MeSH và chỉ lấy những bài báo gốc.

Tháng 1 năm 2013, khuyến cáo được NHLBI chấp thuận cho bình duyệt mở rộng đến 20 nhà bình duyệt, tất cả đều là những chuyên gia về THA, và đến 16 cơ quan liên bang. Các nhà bình duyệt còn là những chuyên gia về tim mạch, thận học, chăm sóc sức khỏe ban đầu, dược, các nhà nghiên cứu, thống kê sinh học và những lĩnh vực quan trọng có liên quan khác. Có 16 nhà bình duyệt và 5 cơ quan liên bang đã trả lời. Những tham luận thu được đã được hội đồng xem xét và thảo luận từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2013. Và đến tháng 6 năm 2013, NHLBI tuyên  bố quyết định ngừng tiến trình phát triển các khuyến cáo lâm sàng trong đó có khuyến cáo về THA này, những đối tác thay vào là những tổ chức được chọn lựa sẽ phát triển những khuyến cáo này. Điều quan trọng là những người tham gia trong tiến trình này đòi hỏi những tổ chức được chọn lựa này được tham gia vào nội dung cuối cùng của bảng báo cáo. Hội đồng được chọn lựa cố gắng đăng tải những khuyến cáo cho cộng đồng trong 1 thời gian bắt buộc trong khi vẫn duy trì tính cứng rắn của tiến trình đã được xác định trước. Vì thế báo cáo này không là 1 báo cáo được phê duyệt của NHLBI và không phản ánh tầm nhìn của NHLBI. Bảng 1 tóm tắt những cải tiến của khuyến cáo lần này so với JNC7

Bảng 1:So sánh khuyến cáo hiện tại với JNC 7

Chủ đề	JNC 7	Khuyến cáo THA 2014
Phương pháp	-Tổng quan y văn không hệ thống bao gồm nhiều loại thiết kế nghiên cứu bởi ủy ban các chuyên gia -Các khuyến cáo dựa trên sự đồng thuận	-Những câu hỏi quan trọng và những tiêu chuẩn cho tổng quan được định nghĩa bởi các chuyên gia với dữ liệu đưa vào đánh giá thực hiện từ nhóm phương pháp. -Tổng quan 1 cách hệ thống ban đầu từ những nhà phương pháp học chỉ giới hạn bằng chứng là những TNLS -Tổng quan sau đó từ bằng chứng TNLS và những khuyến cáo được thực hiện bởi hội đồng theo 1 đề cương chuẩn hóa
Định nghĩa	THA và tiền THA được định nghĩa	Định nghĩa THA và tiền THA không được đề cập, nhưng những ngưỡng cho điều trị bằng thuốc được định nghĩa
Mức đích của điều trị	Mức đích điều trị được xác định riêng biệt cho THA không biến chứng và cho các phân nhóm với bệnh lý đi kèm khác nhau (ĐTĐ và bệnh thận mạn)	Mức đích điều trị tương tự nhau được xác định cho tất cả quần thể THA ngoại trừ khi mà bằng chứng tổng quan hỗ trợ cho những mức đích khác nhau trên những quần thể chuyên biệt.
Khuyến cáo thay đổi lối sống	Thay đổi lối sống được khuyến cáo dựa trên tổng quan y văn và ý kiến các chuyên gia	Thay đổi lối sống được khuyến cáo dựa trên sự công nhận từ những khuyến cáo dựa trên bằng chứng của nhóm chuyên trách về thay đổi lối sống
Điều trị thuốc	-5 nhóm thuốc được khuyến cáo cho xem xét điều trị ban đầu nhưng LT Thiazide được khuyến cáo như điều trị ban đầu cho hầu hết các BN không có chỉ định bắt buộc như: ĐTĐ, bệnh thận mạn, suy tim, NMCT, đột quỵ và nguy cơ cho bệnh tim mạch cao -Cung cấp 1 bảng đầy đủ các thuốc chống THA đường uống với tên và các khoảng liều thường dùng	-Khuyến cáo chọn lựa điều trị trong 4 nhóm thuốc (UCMC hoặc UCTT, UC Ca, hoặc LT) và liều dùng dựa trên bằng chứng từ những TNLS -Những nhóm thuốc chuyên biệt được khuyến cáo dựa trên tổng quan những bằng chứng cho các phân nhóm về sắc tộc, bệnh thận mạn và ĐTĐ -Hội đồng đã thiết lập 1 bảng bao gồm các thuốc và liều lượng được sử dụng trong các TNLS
Phạm vi chủ đề	Nhiều vấn đề được đề cập (phương pháp đo HA, các thành phần trong đánh giá BN, THA thứ phát, tuân trị, THA kháng trị, THA ở những quần thể chuyên biệt) dựa trên tổng quan y văn và ý kiến các chuyên gia	Tổng quan bằng chứng từ những TNLS giải quyết số lượng giới hạn các câu hỏi ưu tiên cao nhất được quyết định bởi hội đồng
Tiến trình bình duyệt trước khi xuất bản	Được bình duyệt bởi ủy ban hợp tác chương trình giáo dục THA quốc gia, với sự hợp tác của 39 tổ chức chuyên ngành, cộng đồng và tình nguyện chính và 7 cơ quan liên bang	Được bình duyệt bởi các chuyên gia bao gồm cả liên kết với những tổ chức chuyên ngành và cộng đồng cùng các cơ quan liên bang; không được tài trợ chính thức bởi bất kỳ tổ chức liên quan nào

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

Khuyến cáo1:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, nên khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 150 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg (khuyến cáo mạnh)

Khuyến cáo phụ:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, điều trị thuốc để đạt mức HATT thấp hơn (như < 140 mmHg) và điều trị vẫn dung nạp tốt mà không có những tác dụng phụ trên sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống, điều trị không cần thiết phải hiệu chỉnh (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 2:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATTr < 90 mmHg (30-59 tuổi: khuyến cáo mạnh, 18-29 tuổi: ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 3:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 4:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn (BTM), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 5:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với đái tháo đường (ĐTĐ), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 6:Trong quần thể chung không là người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide, ức chế kênh calci, ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 7: Trong quần thể chung người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide hoặc ức chế kênh calci (người da đen chung: khuyến cáo trung bình; người da đen với bệnh ĐTĐ: khuyến cáo yếu).

Khuyến cáo 8:Trong quần thể chung ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn, khởi trị (hay điều trị thêm vào) THA bằng thuốc nên bao gồm UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn với THA bất chấp sắc tộc hay tình trạng ĐTĐ (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 9:Mục tiêu chính của điều trị THA là đạt được và duy trì mức HA đích, nếu mức đích HA không đạt được trong vòng 1 tháng, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2 từ 1 trong các nhóm thuốc được khuyến cáo (lợi tiểu thiazide, ức chế calci, UCMC hoặc UCTT). Nhà lâm sàng nên tiếp tục đánh giá HA và đều chỉnh chế độ điều trị cho đến khi mức đích HA đạt được. Nếu mức đích HA không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh thuốc thứ 3 từ các thuốc trong danh sách trên. Không sử dụng kết hợp UCMC với UCTT trên cùng 1 bệnh nhân. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc được khuyến cáo bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích HA, các thuốc THA từ nhóm khác có thể được sử dụng. Liên hệ với chuyên gia THA khi mức đích HA không thể đạt được dù đã sử dụng các chiến lược trên hoặc khi cần xử trí những bệnh nhân có biến chứng (ý kiến chuyên gia).

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

- khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, cần dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị:Khuyến cáo 2014 không định nghĩa THA hay tiền THA, nhưng lợi ích làm giảm các kết cục về sức khỏe quan trọng từ các TNLS đã khuyến cáo mạnh cho ngưỡng can thiệp bằng thuốc trong khuyến cáo. Thay đổi lối sống luôn là nền tảng bên dưới song hành cùng điều trị thuốc.

- Khuyến cáo xác định tuổi 60 là mốc ranh giới để áp dụng cho các mức đích HA khác nhau:mặc dù mức đích HA được chia làm 2 ngưỡng < 150/90 mmHg và < 140/90 mmHg nhưng các khuyến cáo ESC 2013 và CHEP 2013 chọn ranh giới phân định này là 80 tuổi. Trong phần lý giải của mình, khuyến cáo 2014 nêu bật là dựa vào các TNLS:  HYVET,Syst-Eur,SHEP, JATOS,VALISH, và CARDIO-SIScho thấy trên quần thể ≥ 60 tuổi, mức đích HA < 150/90 mmHg sẽ làm giảm đột quị, suy tim và bệnh mạch vành.

- Thuốc ức chế bkhông nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ xuất hiện trong chế độ điều trị khi đã phối hợp 3 thuốc không hiệu quả: khuyến cáo 2014 đã lý giải điều này do bằng chứng từ nghiên cứu sử dụng ức chế bcho thấy có tần suất cao hơn UCTT về tiêu chí gộp tiên phát bao gồm tử vong tim mạch NMCT và đột quị. Trong những nghiên cứu khác, ức chế bđược so sánh với 4 nhóm thuốc được khuyến cáo, kết quả cũng ghi nhận tương tự. Các TNLS trên những quần thể đặc biệt không THA như BMV hoặc suy tim đã bị loại ra khỏi đánh giá bằng chứng cho khuyến cáo. Nên hiện tại bằng chứng không ủng hộ cho ức chế bcó vị trí ngang bằng 4 nhóm thuốc khác trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buộc.

- Ở bệnh nhân bị ĐTĐ, mức đích HA được xác định là <140/90 mmHg và việc lựa chọn thuốc cho điều trị ban đầu là ngang nhau trong danh sách 4 thuốc trên, không ưu tiên chọn đầu tay UCMC hoặc UCTT: mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích HA thấp này lại chưa được hỗ trợ bởi 1 TNLS nào. 3 TNLS (SHEP, Syst-Eur và UKPDS) cho thấy điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg làm cải thiện kết cục về tử vong, bệnh lý tim mạch và đột quị. Y văn không có TNLS nào so sánh < 140 mmHg với mức cao hơn (như <150mmhg). Với sự vắng mặt những bằng chứng trên quần thể này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mức đích HA < 140/90 mmHg là dựa vào ý kiến chuyên gia để thuận tiện cho việc áp dụng khuyến cáo. Ngoài ra mức HATT < 140 mmHg cũng được hỗ trợ từ nghiên cứu ACCORD-BP, trong đó nhóm chứng dùng mức HA này có kết cục tương tự như nhóm điều trị HA thấp hơn (< 120 mmHg) (mặc dù tần suất đột quị thấp hơn ở nhóm có đích HA < 120 mmHg nhưng khác biệt này chỉ 0.21%/năm). Nghiên cứu ADVANCE là nghiên cứu đã xác định được hiệu quả của mức HA thấp hơn tuy nhiên những bệnh nhân tham gia NC là bất chấp HA nền và không phân ngẫu nhiên ngưỡng HA điều trị nên không được đưa vào đánh giá.

Hội đồng cũng không tìm thấy TNLS có chất lượng tốt nào so sánh mức đích HATTr < 90 mmHg với ngưỡng thấp hơn trên kết cục tiên phát và thứ phát về tử vong cũng như sức khỏe quan trọng nào. Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu HOT cho thấy có cải thiện kết cục gộp về biến cố tim mạch nhưng lại chỉ là phân tích hậu kiểm ít có giá trị và trên phân nhóm nhỏ (8%). Nghiên cứu thứ 2 cho thấy hạ thấp HATTr sẽ cải thiện kết cục là nghiên cứu UKPDS, nhưng trong nghiên cứu này lại so sánh giữa HATTr < 85 với 105 mmHg, vì thế không thể xác định là tốt hơn khi chọn ngưỡng HATTr < 90 mmHg.

Về chọn lựa thuốc cho quần thể ĐTĐ, những khuyến cáo sử dụng chọn lựa thuốc trên quần thể chung cũng áp dụng cho quần thể ĐTĐ vì trong các TNLS có bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ cho thấy không khác biệt về biến cố tim mạch và đột quị so với quần thể chung.

- Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, mức đích HA < 140/90 mmHg là chung cho các mức độ tiểu đạm và trong việc chọn lựa thuốc phải ưu tiên cho UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận bất chấp bệnh thận do ĐTĐ hay không: 3 TNLS AASK, MDRD và REIN 2 không cho thấy lợi ích trên tử vong, kết cục về tim mạch, đột quị và ngay cả việc làm chậm tiến triển của bệnh thận khi so sánh mức HA < 140/90 mmHg so với mức HA < 130/80 mmHg ở những người bệnh thận mạn < 70 tuổi. Ở những bệnh nhân kèm tiểu đạm  (>3g/24h), phân tích hậu kiểm nghiên cứu MDRD chỉ cho thấy lợi ích của việc đưa HA < 130/80 trên kết cục về thận, nhưng đây chỉ là phân tích hậu kiểm và lợi ích này không được thấy qua phân tích nguyên phát từ 2 TNLS AASK và REIN-2

Hiện tại các bằng chứng chủ yếu cho thấy rõ trên kết cục về thận chứ chưa thấy lợi ích của UCMC và UCTT hơn ức chế bvà ức chế Ca  trên kết cục về tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Nghiên cứu IDNT cho thấy cải thiện suy tim với UCTT so với ức chế Ca, nhưng nghiên cứu này chỉ giới hạn trên quần thể bệnh thận ĐTĐ và có tiểu đạm. Không có TNLS nào qua quá trình tổng quan bằng chứng so sánh trực tiếp UCMC với UCTT trên kết cục tim mạch, tuy nhiên cả 2 thuốc ức chế hệ RAA này có cùng hiệu quả trên kết cục về thận. Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích UCMC trên kết cục về thận ở bệnh nhân da đen cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ cho UCMC trên bệnh nhân bệnh thận mạn. Ngoài ra, hiện tại cũng không có bằng chứng hỗ trợ cho dùng 2 thuốc này trên bệnh nhân bệnh thận mạn > 75 tuổi, LT Thiazide hoặc ức chế Ca có thể là 1 lựa chọn cho bệnh nhân bệnh thận mạn thuộc lứa tuổi này.

- Trong phối hợp thuốc, chúng ta có thể chọn 1 trong các chiến lược A, B, C từ 4 nhóm thuốc trong danh sách trên nhưng trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng:khuyến cáo này đựa trên các chiến lược được sử dụng trong các TNLS và kinh nghiệm lâm sàng từ các thành viên hội đồng. Không có TNLS được thiết kế tốt nào để so sánh và đánh giá hiệu quả của chúng trên những kết cục sức khỏe quan trọng vì thế đây chỉ là ý kiến từ các chuyên gia. Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào dung nạp thuốc, sự ưa chuộng của bệnh nhân và kinh nghiệm của người thầy thuốc.

 Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu

Khuyến cáo	Quần thể	HA đích, mmHg	Chọn lựa thuốc ban đầu
Khuyến cáo THA 2014[6]	Chung cho người ≥ 60 tuổi Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM)	< 150/90 < 140/90 < 140/90 < 140/90	Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca;Da đen: Thiazide hoặc UC Ca Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT
ESH/ESC 2013[4]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm	< 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90	b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT
CHEP 2013[2]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM)	< 150/90 < 140/90 < 130/80 < 140/90	Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM
ADA 2013[1]	ĐTĐ	< 140/80	UCMC hoặc UCTT
KDIGO 2012[3]	BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm	< 140/90 < 130/80	UCMC hoặc UCTT
NICE 2011[5]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi	< 150/90 < 140/90	< 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT ≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca

4.Chỉ dẫn thực hành như thế nào?

Để đơn giản trong thực hành lâm sàng, hội đồng đã thiết kế lưu đồ xử trí bệnh nhân THA (lưu đồ), với sự lựa chọn 1 trong 3 chiến lược điều trị A, B, C (bảng 3) và liều dùng cho từng thuốc cụ thể (bảng 4)

Bảng 3:Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Chiến lược	Mô tả	Chi tiết
A	Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2	-Nếu mức đích HA không đạt được với thuốc ban đầu, điều chỉnh liều của thuốc điều trị ban đầu đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với sử dụng 1 thuốc mặc dù điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, lưa chọn thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích
B	Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu	-Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2 thuốc đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích
C	Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp	-Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban khuyến cáo bắt đầu điều trị với ≥ 2 thuốc khi HATT > 160 mmHg và/hoặc HATTr > 100 mmHg, hoặc khi HATT > 20 mmHg trên mức đích và/hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức đích. -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo

Bảng 4:Liều dùng những thuốc chống THA dựa trên bằng chứng

Thuốc chống THA	Liều bắt đầu mỗi ngày (mg)	Liều đích trong các TNLS (mg)	Số lần dùng trong ngày
UCMC   Captopril   Enalapril   Lisinopril	50 5 10	150-200 20 40	2 1-2 1
UCTT   Eprosartan   Candesartan   Losartan   Valsartan   Irbesartan	400 4 50 40-80 75	600-800 12-32 100 160-320 300	1-2 1 1-2 1 1
UC b   Atenolol   Metoprolol	25-50 50	100 100-200	1 1-2
UC Ca   Amlodipine   Diltiazem phóng thích  chậm   Nitrendipine	2.5 120-180 10	10 360 20	1 1 1-2
LT Thiazide   Bendroflumethiazide   Chlorthalidone   Hydrochlorothiazede   Indapamide	5 12.5 12.5-25 1.25	10 12.5-25 25-100 1.25-2.5	1 1 1-2 1

III.          KẾT LUẬN:

Khuyến cáo 2014 ra đời cũng xác định đối tượng mục tiêu của mình chính là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn. Hơn 10 năm kể từ JNC7, bảng báo cáo lần này có nhiều thay đổi so với các khuyến cáo hiện hành từ các hiệp hội khác trên toàn thế giới và điều này chắc chắn sẽ gây nhiều tham luận trong y giới. Y học luôn tiến bộ không ngừng, đặc biệt trong tim mạch ở những năm gần đây. Một lĩnh vực mà còn khá nhiều thay đổi chứng tỏ 2 điều: lĩnh vực đó còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và/hoặc phương pháp tiếp cận của chúng ta có khác nhau. Những khuyến cáo xuất bản “muộn” gần đây của Mỹ đã nhìn thẳng vào những kết cục sức khỏe quan trọng-tiêu chí cứng hơn là các tiêu chí đại diện và chỉ chọn những nghiên cứu khách quan thỏa tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tính hiệu quả của 1 biện pháp can thiệp. Phương pháp tiếp cận mới này có lẽ sẽ hứa hẹn nhiều hy vọng giúp chúng ta gần với “chân lý” hơn trên con đường tìm hiểu sự thật. Là 1 người bác sĩ lâm sàng chúng ta không cứng nhắc theo 1 khuyến cáo nào mà cần cá thể hóa trên cơ sở cập nhật có suy xét các kiến thức mới của nhân loại từ các nghiên cứu và khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 36, S11-S66.
2. CHEP (2013), "Hypertension without compelling indications", Hypertension Canada website. http://www.hypertension.ca,
3. Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group (2012), "KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease", Kidney Int, 2, 337-414.
4. Mancia G, Fagard R, et al. (2013), "ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 34, 2159-2219
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (2013), "Hypertension", http://www.nice.org.uk/guidance,
6. Paul A. James and Suzanne Oparil (2013), "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)", JAMA, E1-E14