SỬ DỤNG DIGOXIN TRÊN LÂM SÀNG

BS TRẦN HỮU HIỀN

Digoxin là thuốc làm tăng co bóp cơ tim, hormone thần kinh và hoạt động điện sinh lý. Đó là cơ sở cho việc sử dụng nó trong hai tình huống lâm sàng: suy tim do rối loạn chức năng tâm thu, và nhịp nhanh trên thất. Khả năng giảm hệ giao cảm cũng đã được ghi nhận.

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Xét nghiệm ion đồ và chức thận nên được kiểm tra trước và định kỳ trong quá trình điều trị.

Tổng liều tải digoxin thay đổi từng bệnh nhân nhưng thường nằm trong khoảng 0,75-1,5 mg tiêm tĩnh mạch và 1-2 mg uống.

Liều tải đường tĩnh mạch - là đường nhanh nhất đạt digonxin hiệu quả trong máu (digitalization). Một liều tiêm tĩnh mạch ban đầu 0,25-0,5 mg digoxin được đưa ra trong vài phút, tiếp theo là 0,25 mg mỗi 6 giờ cho một tổng liều của 0,75-1,5 mg. Digoxin tĩnh mạch bắt đầu tác dụng trong vòng 15 đến 30 phút, và đỉnh tác dụng  sau 1-5 giờ.

Liều tải đường uống - cho 0,5 mg ban đầu theo sau là 0,25 mg mỗi sáu giờ với tổng liều nạp 0,75-1,5 mg.

Liều tải chậm -  có thể đạt được bằng cách bắt đầu một liều duy trì 0,125-0,25 mg mỗi ngày. Trạng thái ổn định sẽ đạt được sau năm chu kỳ của thời gian bán huỷ thuốc, đó là khoảng 7-10 ngày.

Duy trì liều digoxin  - Đối với hầu hết bệnh nhân, liều duy trì của digoxin nằm giữa 0,125 mg và 0,25 mg mỗi ngày. Tuy nhiên liều duy trì thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm chức năng thận và các thuốc dùng chung.

Suy tim - Khi digoxin được sử dụng trong điều trị suy tim, mức độ digoxin trong huyết thanh nên được đo 7-10 ngày sau khi khởi đầu digoxin hoặc thay đổi liều digoxin. Đối với bệnh nhân suy tim, nồng độ huyết thanh mục tiêu cho hiệu quả tối đa và nguy cơ độc tính tối thiểu là từ 0,5 đến 0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L)  (hình 1) [4] 

Các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân có nhịp xoang bình thường mà chứng minh lợi ích từ việc điều trị digoxin đã nhắm mục tiêu nồng độ digoxin huyết thanh trung bình dao động 0,5-1,75 ng / mL (0,65-2,25 nmol / L) [5-7]. Liều sử dụng để đạt được những giá trị này dao động 0,125-0,5 mg mỗi ngày [5]. Bài hoc phân tích từ các thử nghiệm DIG chứng minh kết quả cải thiện ở những bệnh nhân có nồng độ digoxin trong huyết thanh của 0,5-0,8 ng / mL (0,65-1 nmol / L) [4,8,9]. Ngược lại, nồng độ cao hơn có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng lên.

Hình 1

Rung nhĩ - Digoxin thường là kém hiệu quả để kiểm soát tần số trong rung nhĩ (AF) so với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi, ít có khả năng để kiểm soát nhịp thất khi gắng sức (khi hoạt động thần kinh phế vị thấp và thần kinh giao cảm cao), có ít hoặc không có khả năng chấm dứt tình trạng loạn nhịp, và thường không làm chậm tần số tim với rung nhĩ tái phát. Do đó, liều cao digoxin thường được yêu cầu cho đơn trị liệu và bệnh nhân thường xuyên cần thêm một ức chế beta  hoặc chẹn kênh calci để kiểm soát tần số tối ưu.

Khi digoxin được sử dụng nghiêm ngặt để kiểm soát tỷ lệ thất trong AF, nồng độ digoxin trong huyết thanh nên được theo dõi định kỳ, mặc dù nồng độ thuốc thường không tương quan với kiểm soát tần số thất.

Liên quan đến ngộ độc digoxin - Các tác dụng sympatholytic của digoxin có thể xảy ra ở nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp hơn những người sử dụng để tạo ra một hiệu ứng co bóp. Như một ví dụ, một nghiên cứu cho thấy rằng việc tăng liều digoxin từ một trung bình của 0,2-0,39 mg / ngày (tương ứng với sự gia tăng nồng độ trong huyết thanh 0,67-1,22 ng / mL [0,85-1,55 nmol / L]) tăng phân suất tống máu; Tuy nhiên, không có sự gia tăng khả năng dung nạp gắng sức hoặc giảm nồng độ norepinephrine tĩnh mạch [10].

 ĐIỀU CHỈNH LIỀU

Liều điều chỉnh trong bệnh thận - Khoảng 70 đến 80 phần trăm của digoxin được thải trừ đổi trong nước tiểu, dẫn đến kéo dài thời gian bán thải ở bệnh nhân suy thận.

Liều điều chỉnh với bệnh gan - Bệnh gan có rất ít ảnh hưởng đến sự trao đổi chất digoxin do đó, không cần điều chỉnh liều.

Cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân béo phì dựa vào BMI theo tác giả Erstad BL

Liều lượng điều chỉnh ở những bệnh nhân của trọng lượng cơ thể thấp - Bệnh nhân có thể trọng nhỏ hơn 45 kg nên nhận được 50 phần trăm liều tải và duy trì liều bình thường.

Liều điều chỉnh với các thuốc dùng đồng thời - Có một số tương tác thuốc quan trọng:

Quinidin, Propafenone, Verapamil (tăng 50-75%) và Amiodarone có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh. Quinidine KHI dùng đồng thời thì liều digoxin nên được giảm một nửa [14-17].

Cholestyramine và các thuốc kháng acid, mặt khác, có thể làm giảm sự hấp thu đường ruột của digoxin 20 đến 35 phần trăm, cần tăng liều hàng ngày. Để tránh những tương tác này, digoxin nên được định lượng một giờ trước hoặc 2-3 giờ sau khi dung kháng acid và cholestyramine.

Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng độc tính của digitalis như là kết quả của sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và sự phát triển của các bất thường điện giải, đặc biệt là hạ kali huyết.

Tetracycline và erythromycin có thể cản trở con đường thủy phân liên tục của quá trình chuyển hóa digoxin (bắt đầu từ trong dạ dày và chịu trách nhiệm ít hơn 15 phần trăm của sự trao đổi chất trong hầu hết các bệnh nhân nhưng có thể là đáng kể hoạt động nhiều hơn ở một số ít bệnh nhân). Như vậy, các loại thuốc này làm tăng nồng độ digoxin trong khoảng 10 phần trăm bệnh nhân mà con đường này là một thành phần quan trọng của quá trình chuyển hóa của thuốc.

Digoxin trong thai kỳ - Digoxin qua được nhau thai và đã được sử dụng cho cả hai chỉ định tim thai nhi và mẹ mà không báo cáo về tác hại bào thai hoặc sinh quái thai [18]. Như vậy, không có chống chỉ định cho sử dụng digoxin trong khi mang thai hoặc cho con bú.

Digoxin ở người già: thời gian bán huỷ kéo dài đến 73 giờ so với 36 giờ ở người trẻ. Liều nên thấp hơn 0,125mg mỗi ngày, thường nên là 0,125mg mỗi hai ngày.

Chống chỉ định: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hội chứng Wolff-Parkinson-White kèm rung nhĩ, block nhĩ thất cao độ.

Ngộ độc Digoxin

- Sử dụng digonxine làm tăng nguy cơ ung thư vú.

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, sụt cân.

- Triệu chứng thần kinh trung ương: ảo giác thị giác, lú lẫn tâm thần, mất ngủ, yếu mệt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm,

- Triệu chứng tim mạch:  Triệu chứng tại tim quan trọng hơn nhiều vì có thể gây chết đột ngột. Tất cả các kiểu rối loạn nhịp tim đều có thể gặp trong ngộ độc digitalis. Những rối loạn nhịp thường gặp nhất do ngộ độc digitalis là: ngoại tâm thu thất đi thành nhịp đôi, đa ổ; block nhĩ thất, rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, đều (< 50/phút); nhịp tim nhanh: nhanh bộ nối không kịch phát với phân ly nhĩ thất hoặc nhịp bộ nối tăng thêm, nhanh thất và rung thất; nhịp chậm: chậm xoang, block xoang nhĩ.

Chú ý: Nếu suy tim nặng lên dù đã điều trị đủ liều digoxin nên nghi ngờ ngộ độc digoxin. Xoa xoang cảnh có thể gây rung thất và vô tâm thu ở bệnh nhân ngộ độc digitalis.

Điều trị ngộ độc digoxin - giảm kali có triệu chứng, biểu hiện trên điện tâm đồ: truyền tĩnh mạch KCl 30-40 mEq trong 20-50 mL muối saline 0,5 – 1 mEq/phút nên truyền ở tĩnh mạch lớn. Uống ở các trường hợp không khẩn cấp (ngoại tâm thu) 4-6g KCl 50-80 mEq. Ngưng ngay các thuốc làm tăng nồng độ digoxine: ức chế beta, ức chế canxi, amiodarone.

Kết luận -  digoxine là thuốc phức tạp, độc đáo và vai trò của nó dần hạn chế vì sự xuất hiện của các thuốc mới. Liều thấp hơn hoặc bằng 0,125mg/ngày là an toàn và hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

1.           Jelliffe RW. An improved method of digoxin therapy. Ann Intern Med 1968; 69:703.

2.           Smith TW. Digitalis. Mechanisms of action and clinical use. N Engl J Med 1988; 318:358.

3.           Broeren MA, Geerdink EA, Vader HL, van den Wall Bake AW. Hypomagnesemia induced by several proton-pump inhibitors. Ann Intern Med 2009; 151:755.

4.           Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871.

5.           The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336:525.

6.           Guyatt GH, Sullivan MJ, Fallen EL, et al. A controlled trial of digoxin in congestive heart failure. Am J Cardiol 1988; 61:371.

7.           Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. JAMA 1988; 259:539.

8.           Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006; 27:178.

9.           Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46:497.

10.       Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, et al. Effects of increasing maintenance dose of digoxin on left ventricular function and neurohormones in patients with chronic heart failure treated with diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1995; 92:1801.

11.       Ewy GA, Groves BM, Ball MF, et al. Digoxin metabolism in obesity. Circulation 1971; 44:810.

12.       Abernethy DR, Greenblatt DJ. Drug disposition in obese humans. An update. Clin Pharmacokinet 1986; 11:199.

13.       Erstad BL. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting. Intensive Care Med 2004; 30:18.

14.       Leahey EB Jr, Reiffel JA, Drusin RE, et al. Interaction between quinidine and digoxin. JAMA 1978; 240:533.

15.       Doering W. Quinidine-digoxin interaction: Pharmacokinetics, underlying mechanism and clinical implications. N Engl J Med 1979; 301:400.

16.       Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction Pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238.

17.       Roden D. Quinidine. In: Electrophysiology and Pharmacology of the Heart, Dangman KH, Miura DS (Eds), Marcel Dekker, New York 1991.

18.       Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265.

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HARRISON'S 19TH 2015

Ở Sài Gòn 8-10% người trưởng thành mắc đái tháo đường, việc điều trị đái tháo đường không còn là vấn đề của chuyên khoa nội tiết mà cả các bác sĩ đa khoa. Bảng dưới đây tóm tắt một cách đầy đủ, dễ hiểu,  uy tín trong việc đưa ra các lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường trong từng tình huống lâm sàng.

CÁCH VIẾT MỘT PERSONAL STATEMENT

GS NGUYỄN VĂN TUẤN

VIỆN GARVAN ÚC

Hôm kia, khi bàn về cái cover letter, có bạn hỏi tôi làm thế nào để viết một Personal Statement (PS), và câu hỏi đó làm tôi có hứng chia sẻ với các bạn cái note này. Đối với các bạn ở trong nước xin học bổng đi học ở nước ngoài, đặc biệt là Mĩ, cái Personal Statement là một trong những phần trong hồ sơ. Nhưng cái khó khăn là viết làm sao để thuyết phục người đọc (tức là người duyệt hồ sơ) để nâng cao cơ may xin được học bổng. Tôi biết nhiều em nghiên cứu sinh và sinh viên rất "đau đầu" với cái văn bản này, nên tôi muốn chia sẻ một vài kinh nghiệm để các bạn có thể tham khảo.

Nguyên tắc

Tôi sẽ bàn những nguyên tắc và nội dung của một bản PS. Dĩ nhiên, đây chỉ là cái nhìn cá nhân tôi, có thể nó không phù hợp với một số bạn, nhưng tôi nghĩ về nguyên tắc thì ở đâu cũng thế. Tôi có thể nói rằng có 5 nguyên tắc viết một bản PS cho hoàn thiện: cá nhân, dùng thì chủ động, tích cực, nhân văn, và viễn kiến.

(a) Đó là một văn bản mang tính cá nhân. Khi tôi nói "cá nhân", tôi muốn nói đó là một "tự sự" về cuộc đời và ý nguyện của mình. Do đó, PS trong thực tế là một bài luận văn tự sự. Mà, tự sự thì có những chi tiết, những tình tiết đáng nhớ trong đời, những trải nghiệm làm thay đổi nhận thức và việc chọn nghề của mình. Có khi một lần mắc bệnh hay một tai nạn cũng có thể viết ra một cách ngắn gọn. Điều này cũng có nghĩa là cần phải tránh những thông tin chung chung, những thông tin mơ hồ (vốn đầy rẫy trên mạng qua các dịch vụ viết mướn).

(b) Dùng "tôi" thoải mái. Vì là văn bản cá nhân, nên các bạn có thể dùng đại danh từ "tôi" (hay "I", "me" trong tiếng Anh) để viết, mà không sợ người ta nói mình "phách". Có lần tôi viết đơn xin fellowship, và vì quen với văn hoá Việt Nam, nên hay dùng "we" (chúng tôi), sếp tôi đọc và thay bằng "I" hết! Ông giải thích chí lí rằng người ta cấp fellowship cho cá nhân anh, chứ không cho cái "chúng tôi" mơ hồ nào đó.

(c) Văn phong tích cực. Ở đời, người ta thích những người có thái độ tích cực, chứ chẳng ai ưa những kẻ than trách thân phận theo chiều hướng tiêu cực. Do đó, bằng mọi giá, các bạn phải chọn chữ và câu văn tích cực. Phải viết sao cho người đọc thấy các bạn là người ham học, muốn biết thêm tri thức và học thêm kĩ năng. Có cái mình chưa biết, thì mình nói là sẽ biết vì sẽ học tiếp.

(d) Tính nhân văn. Một cá nhân "tròn" là người chẳng những học giỏi mà còn có lòng từ tâm. Từ tâm thể hiện qua đối xử với cộng đồng và những người chung quanh. Do đó, văn bản PS phải làm sao toát lên được cái tính tử tế (nói theo Trịnh Công Sơn) của cá nhân, qua những việc làm ngoài khoa bảng. Nên nhớ là "nhân văn" chứ không phải cảm tính nhé.

(e) Viễn kiến. Có thể nói rằng cái PS là một phát biểu về viễn kiến (tiếng Anh là vision) của các bạn. Bất cứ một tổ chức nào, dù lớn hay nhỏ, đều phải có cái viễn kiến, tầm nhìn của tổ chức đó. Tương tự, mỗi một cá nhân -- dù là học sinh, sinh viên, hay nhà khoa học đã thành danh -- cần phải có cái viễn kiến. Nhưng ở Việt Nam thì học sinh và sinh viên ta rất kém về viễn kiến, vì họ không được khuyến khích trong học đường. Tuy nhiên, các bạn cần phải suy nghĩ về những gì mình làm trong tương lai, sẽ đóng góp gì cho xã hội, và những cái đó phải phát biểu thành 2-3 câu văn ngắn gọn. Tôi đã từng đọc một vision của một em sinh viên Pháp gốc Việt là em sẽ tìm thuật điều trị các nạn nhân chất độc da cam. Cố nhiên, cái viễn kiến đó rất tham vọng và khó thực hiện, nhưng người đọc thấy được cái tính sôi nổi và tầm nhìn xa của em ấy.

Nội dung

Đó là 5 nguyên tắc viết một bản PS. Bây giờ tôi sẽ nói về nội dung của một bản PS. Theo kinh nghiệm cá nhân tôi, một PS cần phải có 5 nội dung liên quan đến lí do theo học chuyên ngành, lí do chọn trường hay thầy cô, khả năng làm việc theo nhóm, hoạt động ngoại khoá, và tương lai. Tôi giải thích cụ thể hơn như sau:

1. Giải thích tại sao bạn muốn theo học môn học ban đang xin

Đây là một đoạn văn khá quan trọng, vì qua đó người ta có thể đánh giá bạn thật sự yêu môn học và có một hướng đi đã định trước. Giải thích tại sao chuyên ngành này hợp với kĩ năng và cá tính của bạn. Nó còn cho thấy những lí do cá nhân mà bạn theo học, và như nói trên, đây là thông tin giúp cho người đọc hiểu về hơn về động cơ bạn muốn theo học chuyên ngành đã chọn.

2. Giải thích tại sao bạn chọn trường hay thầy cô cụ thể

Ở những nước tiên tiến như Mĩ, mỗi một chuyên ngành học có khá nhiều trường đại học đào tạo. Nhưng cũng như bất cứ lĩnh vực nào, các chương trình đào tạo có thể rất khác biệt với nhau về danh tiếng học thuật, và chất lượng đào tạo. Cách tốt nhất là các bạn cần phải tìm hiểu bảng xếp hạng của trường về chuyên ngành mình theo học, và nói rằng vì trường nổi tiếng về lĩnh vực này (để họ ... thích!) nên bạn muốn theo học. Có thể tham khảo bảng xếp hạng QS hay một bảng xếp hạng tương tự.

Trong trường hợp nghiên cứu sinh cấp tiến sĩ, thì thường gắn liền với một người thầy/cô. Do đó, cái PS có khi phải giải thích tại sao bạn chọn thầy cô đó. Điều này có nghĩa là các bạn phải tìm hiểu về người thầy cô tương lai để viết. Những thông tin về thầy cô tương lai (thường có trên mạng qua các công bố quốc tế) là công trình họ đã công bố, cơ sở vật chất của lab, số công trình và citations, uy tín trên trường quốc tế, uy tín trong đào tạo hậu tiến sĩ, v.v. Những thông tin này giúp cho các bạn viết về người thầy cô tương lai, và giúp cho người đọc biết rằng bạn đã biết rõ mình chọn ai.

3. Viết về khả năng làm việc theo nhóm

Ở các nước phương Tây, làm việc theo nhóm (teamwork) là một điều hết sức quan trọng. Làm việc theo nhóm đòi hỏi người tham gia phải biết "give and take" (cho và nhận), biết dung hoà giữa những bất đồng, biết quản lí những tranh chấp. Những kĩ năng này tuy nói là "mềm" nhưng trong thực tế lại là kĩ năng "cứng", đối với sinh viên Việt Nam. Lí do là nhiều sinh viên Việt Nam hay hành xử theo tư duy cha ông để lại, kiểu như "Trời đã sinh Du, sao còn sinh Lượng", rất có hại cho tinh thần làm việc theo nhóm. Do đó, các bạn cần phải viết một đoạn văn chứng minh rằng trong quá khứ các bạn đã từng học hay làm việc theo nhóm. Nếu đã từng tham gia vào một nghiên cứu và từng đứng tên tác giả chung với người khác, thì đó là một minh chứng rất tốt.

4. Viết về những hoạt động ngoại khoá

Các đại học phương Tây rất quan tâm đến những hoạt động ngoài học thuật, vì họ muốn có một sinh viên hay nghiên cứu sinh "tròn trịa". Một người tròn trịa không chỉ học giỏi mà còn có đóng góp cho cộng đồng và địa phương. Do đó, trong phần này, các bạn phải viết về những hoạt động từ thiện, những hoạt động giúp người nghèo, những hoạt động thiện nguyện trong các hội đoàn tôn giáo, hội đoàn cộng đồng, v.v. Tất cả những việc làm như đứng đường xin tiền cho hội, dạy võ, dạy múa, khám bệnh miễn phí, v.v. đều có thể ghi vào cái PS. Cần lưu ý là một số bạn là đoàn viên đoàn cộng sản, thì tốt hơn hết là không nên viết ra cái tên đoàn đó ra (vì người phương Tây rất ngại chữ "communist" hay "communism").

5. Viết về tương lai

Nhà trường muốn đầu tư cho những cá nhân mà họ thấy có tiềm năng trong tương lai. Do đó, các bạn cần phải viết một đoạn văn về tương lai, sau khi bạn tốt nghiệp, thì bạn sẽ làm gì để chuyển giao kiến thức và kĩ năng. Nên nhớ là bạn cần phải có một cái big picture như tôi đề cập ngày hôm qua, nên đoạn văn này cần phải đặt kĩ năng của mình trong cái bức tranh lớn của đất nước. Ví dụ như Việt Nam đang hội nhập quốc tế, và bạn đang học ngành kế toán, bạn có thể viết rằng những gì bạn học được sẽ đem ra ứng dụng và giúp cho Việt Nam nhanh chóng hội nhập với thế giới bên ngoài.

Đối với các bạn xin học bổng của chính phủ nước ngoài, cần phải có một đoạn văn ngắn về đóng góp của bạn sau khi tốt nghiệp về mối bang giao giữa hai nước. Chẳng hạn như bạn có thể viết rằng trong tương lai, bạn sẽ là cầu nối để nâng cao mối bang giao của hai nước lên một tầm mới hơn. Bang giao ở đây không chỉ là chính trị, mà còn là khoa học và giáo dục. Do đó, bạn có thể viết rằng trong tương lai bạn có dự tính thiết lập những chương trình học hay dự án nghiên cứu để nâng cao sự hợp tác giữa các nhà khoa học nước sở tại và Việt Nam. Đoạn văn này tuy ngắn, nhưng ý nghĩa của nó khá quan trọng, vì nó giúp cho người đọc biết rằng bạn có một tầm nhìn xa.

Hi vọng rằng những chia sẻ trên đây có thể giúp ích cho các bạn trong việc soạn một cái Personal Statement. Sẵn đây, tôi chia sẻ với các bạn một bản PS viết bằng tiếng Anh. Mỗi lần về nước là tôi có dịp gặp nhiều bạn bè và các em sinh viên xin trợ giúp. Một trong những việc họ cần giúp là biên tập tiếng Anh hay chỉ cho họ cách viết cái PS để đi học ở nước ngoài. Có khi tôi làm phỏng vấn thử cho họ nữa. Và, tôi rất hân hạnh để báo hầu hết các em ấy đều có học bổng và đi học ở nước ngoài (chỉ có 1 trường hợp duy nhất thất bại, vì lí do cá nhân).

=====

Dưới đây là một PS mà tôi giúp cho một em bác sĩ ở tỉnh nhà, nhưng để bảo mật, tôi xoá bỏ các thông tin liên quan đến ngành nghề và dĩ nhiên là tên họ. Tôi hướng dẫn em này cách viết, rồi sau đó tôi biên tập văn bản của em ấy viết. Trong khi biên tập, tôi cố tình giữ những câu chữ chưa được lưu loát mấy, vì tôi nghĩ điều đó phản ảnh đúng văn phong và trình độ thực của một người dùng tiếng Anh không phải là bản ngữ.

Personal Statement of Dr. XYZ

[Vào đầu nói ngay tại sao theo học ngành y]. My interests in medicine and public health have root in my own personal experience as a patient and as a resident of an economically disadvantageous province. I was born with xxxx, a debilitating condition that could have been prevented by simple public health measure with vaccines. I was therefore determined to undertake medical study and public health, so that I could help my countrymen who are at risk of having preventable diseases. I have completed my medical training, but until this scholarship I have not had an opportunity to study public health. I am determined to take this opportunity to become an expert in clinical public health.

[Lí do chọn trường] I would like to pursue my study at the University of XXX, because the University is ranked among the world's top 10 institutions in public health medicine and clinical epidemiology. I have perused the programs and courses that are offered by the University, and think that the program, particularly XXX, is precisely what I am looking for. I would like to undertake the study under the supervision of Prof. ABC whose work has been influential in the field of XXX. I consider that I can be of assistance to him in this field. With his guidance, academic knowledge, especially the insightful understanding of the diversity in Asia context, I do believe that Prof. ABC will help me successfully complete the research.

[Vì học bổng này cấp cho những người từ vùng nghèo khó, nên phải có một đoạn "ca" về những khó khăn của miền Tây]. My home town is [...], a province in the Mekong Delta region of Vietnam. The region as a whole, and particularly my province, are considered economically “disadvantage” because of low average income, poor infrastructure for education and health care. Although with a population of 2 million, there is no university in the province. Prospective students have to enrol in neighboring provinces or cities to undertake university studies. Only 10% of students in my province enter university or college. In healthcare, the province has only one major hospital with ~1200 beds, but the hospital is consistently overloaded and overcrowded. Having seen the hospital struggling to cope with the continual influx of patients, I am determined to do something for the hometown, and I think that the solution is a good system of public health services for the province.

[Viết về những nỗ lực vượt qua số phận trong quá khứ, với chi tiết cụ thể, và giúp cho việc theo học tốt hơn -- có tiềm năng]. I do believe that the public health courses that are offered by various universities will help equip me with modern knowledge in public health strategies, evidence based public health policies; and skills in epidemiology and biostatistics. These knowledge and skills are new to me, and I believe that I will successfully complete the course. In the past, I overcame my own disability and financial hardship to complete my medical study. For example, I was determined to study English first so that I could keep up to date with medical information from international journals and books. During my first university year, I was rated as an average student, but one year later, I became an outstanding student. After completing my undergraduate study, I had enrolled in a competitive program of dermatology, which subsequently I completed and became a specialist in xxx.

[Viết về cái "nhân văn" và đóng góp cho cộng đồng]. As a physician, I have the privilege of witnessing the struggle of life and death of my patients and countrymen. That real life experience left me with a deep sense of human fragility. Being from an economically disadvantageous province, I know well the horrors of poverty, and often performed services for local charities. Since 2004, I have participated in providing free medical services, including medical checkup and xxx treatment, to many people in my local community. I have carried out medical examination and treated 631 xxx patients of all ages. I also helped educate them to take care of themselves, and prevent from disability caused by XXX.

[Một chút về tầm nhìn] My interaction with these patients gives me an opportunity to appreciate the significance and importance of public health. As my life is beginning to stabilize, and I decide that the time has come to think about the dream of a large picture of health care. I very well realize that in clinical practice I can help a limited number of patients, but in public health I can help millions of people. A simple and appropriate public health preventive program can bring benefits to millions of people and can help reduce the burden of diseases for the community.

[Viết về tương lai sau khi tốt nghiệp, đóng góp cho chuyên ngành] My life experience and disability have moulded me in to a hardworking and humane person. My future goals include establishing a career in research and educating people about XXX. I strongly believe that in Vietnam, as well as in my own province, the most important issue is how to improve the public health system, not to purchase more sophisticated medical equipments, because only with a good public health system, the burden of chronic and infectious diseases can be reduced, and I can contribute to reduce the overloaded hospital. Universities in developed countries have many world renowned experts and have accumulated years of experience in public health, and I would like to be one of the people learning in that system to realize my lifetime objective of becoming an expert in public health medicine.

TRANG WEB TẢI BÀI BÁO Y KHOA MIỄN PHÍ LỚN NHẤT - THẬT KHÓ TIN

GS Nguyễn Văn Tuấn

 http://sci-hub.cc/

Trước đây, tôi có lần nói rằng cái mô hình công bố khoa học hiện hành thật là bất công, vì nó chỉ làm lời cho nhà xuất bản, còn giới khoa học thì bị thiệt thòi. Hôm nay, đọc trên Science thấy có 1 nghiên cứu sinh (?) ở Kazashstan có cách bẻ gãy sự thống trị của các nhà xuất bản khoa học (1). Có thể nói đây là một tin mừng cho những nhà khoa học từ VN và các nước nghèo.

Mô hình xuất bản khoa học hiện nay cực kì vô lí. Nhà khoa học xin tài trợ từ các nguồn, chủ yếu là Nhà nước (thực chất là từ tiền thế của dân); họ làm nghiên cứu, viết báo cáo; nộp cho tập san do nhà xuất bản quản lí; nếu may mắn được công bố, nhà khoa học phải trả tiền cho nhà xuất bản, giá tiêu biểu từ $500 đến $1000 một bài. Hai điều đáng nói trong cái qui trình này là: 

• Nhà xuất bản giữ bản quyền bài báo. Điều này có nghĩa là khi nhà khoa học muốn in lại hay dùng một hình ảnh, biểu đồ nào đó trong bài báo của mình, nhà khoa học phải xin phép nhà xuất bản; 

• Nhà xuất bản không có chi một đồng nào trong quá trình bình duyệt và quyết định chấp nhận bài báo; tất cả cái khâu này là do các nhà khoa học làm cho họ và hoàn toàn không nhận tiền; 

Do đó, không ngạc nhiên khi các nhà xuất bản làm ăn rất khá, và siêu lợi nhuận. Chẳng hạn nhà xuất bản Elsevier (lớn nhất hiện nay) quản lí khoảng 2000 tập san khoa học, và các tập san này xuất bản khoảng 250,000 bài báo mỗi năm. Theo thống kê 2011, thu nhập của Elsevier là 2.7 tỉ USD, và tiền lời là 1 tỉ USD, tức 45% thu nhập. Mức lời 45% làm cho mọi người kinh ngạc, vì mức lời đó còn cao hơn các tập đoàn lớn như IBM và Microsoft! Thật ra, chẳng có gì ngạc nhiên, vì các nhà xuất bản là những kẻ "ngồi mát ăn bát vàng", do họ chẳng cần đầu tư nhiều (nhất là với internet), chẳng tốn tiền trả lương cho ban biên tập, ấy thế mà có khối người xếp hàng xin được công bố bài báo! 

Vấn đề còn vô lí hơn khi các nhà xuất bản liên tiếp nâng giá niên liểm cho các đại học. Một số đại học lừng danh và giàu có cho đến nay tuyên bố rằng họ không đủ tiền trả hàng triệu, thậm chí chục triệu USD, cho việc truy cập các bài báo khoa học (do chính giáo sư của họ làm ra). Còn các nhà khoa học từ các nước nghèo hoặc đang phát triển thì vô phương, vì đâu có tiền để trả cho nhà xuất bản để đọc được thông tin khoa học mới nhất. Nhìn như thế, chúng ta phải nói là cái mô hình xuất bản khoa học hiện nay rất ư là thiếu đạo đức - unethical. 

Nhưng "vỏ quít dày có móng tay nhọn". Tôi mới đọc trên Science thấy có nói đến một website có tên là sci-hub.io do [hình như là] một em nghiên cứu sinh từ Kazashstan thành lập để thu thập tất cả (xin nhấn mạnh "tất cả") những bài báo khoa học trên các tập san, và cấp miễn phí cho tất cả đồng nghiệp khoa học trên thế giới (2). Tôi mới vào sci-hub.io thì thấy họ nói là website hiện đang lưu trữ 48 triệu bài báo! 

Thế là từ nay, các nhà khoa học VN có thể truy cập thông tin khoa học hoàn toàn miễn phí, không cần trả tiền cho nhà xuất bản. Tôi mới thử truy cập sci-hub.io, và gõ một số PMID (số id trên Pubmed) hay DOI là website cho ra một bản pdf. Thật là tuyệt vời! 

Tôi không rõ cách website này vận hành như thế nào, nhưng nó có vẻ rất hữu hiệu. Rất có thể nó được sự ủng hộ của những nhà khoa học ở các nước phát triển nên mới có những access code để tải các bài báo về. Cũng có thể trang web có mật mã của các thư viện đại học trên thế giới. Như một chuyên gia bình luận nói "In one fell swoop, a network has been created that likely has a greater level of access to science than any individual university, or even government for that matter, anywhere in the world. Sci-Hub represents the sum of countless different universities' institutional access - literally a world of knowledge."

Rõ ràng là các nhà xuất bản không hài lòng với sci-hub.io. Các nhà xuất bản đòi kiện người chủ trương trang web này ra toà, và toà yêu cầu họ phải đóng trang web. Theo pháp luật phương Tây thì trang web này là bất hợp pháp. Nhưng chẳng hiểu do lỗ hổng pháp lí nào đó, người chủ trương không đóng trang web. 

Trong thời gian nó chưa bị đóng cửa, thì giới khoa học từ các nước như VN có thể dùng ... thoải mái. 

=== 

(1) http://www.sciencealert.com/this-woman-has-illegally-uploaded-millions-of-journal-articles-in-an-attempt-to-open-up-science

http://sci-hub.cc/

CHIA SẺ CỦA KINH NGHIỆM HỌC Y CỦA MỘT BÁC SỸ

Cách học của trường Y, tâm sự từ một bác sĩ đa khoa đã ra trường. Bài viết này dành cho sinh viên Y đa khoa nói riêng và y khoa nói chung tất cả các năm, hy vọng giúp ích phần nào cho các thế hệ sau

Bài viết này không phải từ một sinh viên tốt nghiệp loại giỏi, chỉ đơn giản là từ kinh nghiệm bản thân, một người đã bỏ phí khá nhiều thời gian trong quá trình học Y, trước khi nhận ra rằng, đam mê của mình với cái nghề này lớn đến thế nào. Qua hơn chục năm gắn bó với đại học Y Hà Nội, mình có vài nhận xét như sau

Thuận lợi

- SV Y ngày nay có điều kiện tiến gần với thế giới hơn, nhờ lợi thế về ngoại ngữ, về giao tiếp, kết nối của mạng Internet. Đó là thuận lợi không gì có thể thay thế được đối với một sinh viên Y.

Khó khăn

- SV càng ngày càng đông, giảng đường, cơ sở thực tập không thay đổi

- Trường Y càng ngày càng có xu hướng thương mại hóa nhiều, sự quan tâm đến SV giảm đi nhiều. Bạn có thể thấy ngày càng rõ khi đi lâm sàng, các buổi giảng lâm sàng.

- Chất lượng giảng viên không đồng đều. (xin nói giảm, nói tránh)

Vậy để học Y đạt kết quả cao nhất, cần phát huy thuận lợi và dùng thuận lợi để hạn chế khó khăn. Bài viết này xin không đề cập đến khía cạnh rèn luyện đạo đức, mình không thích là người đi giảng giải đạo đức. Học Y, muốn làm được những điều dưới đây, điều đầu tiên cần là một niềm đam mê. Không có đam mê, bạn không thể làm tốt bất kì việc gì, chứ đừng nói riêng gì ngành Y. Muốn làm được như mình hướng dẫn dưới đây không thể ngồi ăn sẵn mà phải tự thân vận động, tìm tòi, đào sâu vấn đề.

Vậy, bản thân người viết bài này điểm tổng kết qua các năm như thế nào

Năm 1: 6,7, Năm 2: 7,04, Năm 3: 7,4, Năm 4: 7,6, Năm 5: 8,6 (học bổng Mitsubishi), Năm 6: 8,0
Có vẻ tiến dần đều nhỉ

Tôi đã bỏ lỡ vài năm đầu vì ngủ quên trong chiến thắng của việc “đỗ đại học” và ăn chắc chỗ làm khi ra trường (COCC).

Nguyên tắc đầu tiên khi học Y

- Tự thân vận động, đừng phụ thuộc vào các thầy, các thầy chỉ là người hướng dẫn khi có điều mình chưa hiểu khi tự tìm tòi.

- Đừng học vì điểm.

- Học vì cái mình cần biết sau này, học để hiểu, học để vận dụng tư duy, vận dụng để chẩn đoán và điều trị sau này.

- Chuẩn bị mọi thứ cần thiết để tốt nghiệp.

Đích đến cuối cùng

- Thi nội trú và đỗ nội trú (70% sinh viên Y). Trượt thì học định hướng và xin việc ở các bệnh viện, thậm chí tự góp vốn lập viện tư.

- Đi học tiếp sau đại học ở nước ngoài (Thụy ĐIển, USA, Nhật). Một số ít có khả năng và điều kiện sẽ thi nội trú Mỹ (Thi USMLE)

- Nghiên cứu khoa học (bỏ lâm sàng)

- Làm trái ngành nghề, gọi là trái thôi, cũng khá liên quan: bảo hiểm, trình dược, buôn bán thiết bị y tế.

Học như thế nào

Năm 1 và năm 2

- Chuẩn bị cho mình một vốn tiếng Anh thật chắc, tôi nhắc lại là tiếng Anh. Sao cho hết năm 3,4 đạt IELTS 7.0 hoặc Toefl ibt tương đương. Tôi không khuyến khích tiếng Pháp dù nhiều chương trình hợp tác với Pháp vì tiếng Anh là đủ để các bạn giao tiếp, đọc, học các tài liệu Y khoa chuyên ngành, các bài báo cập nhật. 

- Học thật tốt, hiểu thật sâu Giải Phẫu, Sinh Lý. Tôi vẫn nhắc lại là Giải Phẫu và Sinh Lý, nó là nền móng cho mọi bộ môn lâm sàng sau này. Học và hiểu. Khó khăn nhất là giải phẫu 2 năm mới được 2 cái xác, số đen học năm sau học sinh viên “phá” 1 chút là tanh bành rất khó xem. Một cách khắc phục là học bằng bộ Acland Anatomy, 1 bộ 7 DVD cực kì chi tiết của BS Acland. Cái khó: phải có tiếng Anh, xem lại điều 1. Atlas: Netter không phải bàn.

- Các môn nào đáng lưu ý nữa: Vi Sinh, Hóa Sinh, Mô Phôi, Miễn Dịch

- Các môn khác: đừng để trượt.

- Cuối năm 2 có thể xin tham gia 1 đề tài nào đó của các bộ môn cơ sở để làm quen với khái niệm về “nghiên cứu khoa học”.

Tài liệu ngoại văn khuyến cáo nên có: Medical Terminology (thuật ngữ Y học, rất quan trọng bởi bạn giỏi tiếng Anh không có nghĩa là bạn đọc, học và dịch được tài liệu Y khoa); 1 quyển từ điển Y khoa Anh Việt, Gray Anatomy for Student hoặc Clinically Oriented Anatomy(1 trong 2); Costanzo’s Physiology. Không khuyến cáo đọc Guyton hoặc Gray bố.

Năm 3

Năm này khá đặc biệt, có tính chất bản lề, bạn bắt đầu được học tiền lâm sàng và đi lâm sàng vào học kì 2. Có 3 môn cần nắm vững trong năm 3: Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh và Dược Lý, rất quan trọng sau này. Nếu nắm được giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh thì dược lý không khó như bạn tưởng.

Học thật tốt tiền lâm sàng, cách khám bệnh. Đọc Bate’s guide là tốt nhất để hỗ trợ

Đi lâm sàng Y3 cần nhất là học cách khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng, đặc biệt là các đêm trực, và đừng tỏ ra khó chịu khi bị sai đi lấy xét nghiệm bởi bạn sẽ nhận lại được nhiều thứ không ngờ đâu, dù sao cũng là phục vụ bệnh nhân, phục vụ bác sĩ chẩn đoán và điều trị. Năm 3 cần khám phát hiện triệu chứng đúng và bắt đầu gắn triệu chứng vào bệnh, bắt đầu học tư duy chẩn đoán từ triệu chứng vào bệnh. Năm nay khám càng nhiều càng tốt, hỏi càng nhiều càng tốt trên nguyên tắc : tự thân vận động là chính, các BS không phải lúc nào cũng đúng nhưng chắc chắn nhiều kinh nghiệm hơn mình, và tiếp tục đứng trên cơ sở của giải phẫu và sinh lý.

Tài liệu ngoại văn khuyến cáo: Bate’s Guide, Katzung Pharmacology, Robbin Contran Pathology, Guyton Physiology, giờ mới là lúc đọc đến Guyton.

Năm 4, năm 5

Cơ bản thì 3 năm 3,4,5 học được lâm sàng nhiều nhất. Năm 4 bắt đầu học về bệnh học, từ triệu chứng, chẩn đoán sơ bộ phải chỉ định được xét nghiệm, đọc được xét nghiệm và biết về điều trị. Cách học tốt nhất là bám chặt vào 1 vài bệnh nhân trong khoa, theo sát được diễn biến bệnh, xem điều trị của bệnh nhân, đọc tài liệu và so sánh. Chú ý rằng vẫn trên nguyên tắc tự thân vận động. Có thể mọi thứ thực tế không diễn ra đúng như trong sách vở, so sánh, đối chiếu và đặt ra câu hỏi tại sao. Không xem, chép chẩn đoán trong bệnh án vì không phải bao giờ BS cũng đúng.

Đi lâm sàng tôi có riêng một khái niệm về “nhạy cảm lâm sàng” và cái này không thể dạy được.

Học về Nhi là 1 thế giới khác, mọi khái niệm phải xây dựng lại từ đầu

Đi các chuyên khoa lẻ cũng để các bạn có thêm cái nhìn tổng quát, giúp định hướng chuyên khoa sau này

Tài liệu khuyến cáo: Harrison’s (dù bạn làm chuyên khoa nào cũng nên đọc), Washington manual medical therapeutics, Schwartz’s Surgery, Nelson’s Pediatrics hoặc Harriet Lane Handbook, ngắn gọn cho Nhi

Kỹ năng nên luyện có, dù làm bất kì CK nào: đọc điện tim, XQ tim phổi, một số thủ thuật chọc dịch màng phổi, ổ bụng, khâu tiểu phẫu. 

Cuối năm 4, nếu đủ bản lĩnh tiếng Anh, hãy đăng kí để đi Úc 1 tháng (học bổng Hocmai) và nên tham gia 1 đề tài nghiên cứu khoa học cùng các thầy cô bên bộ môn YTCC, học kĩ năng và những khái niệm về nghiên cứu. Đầu năm thứ 5 nếu có ý định thi nội trú, hãy bắt đầu xin tài liệu và tự chuẩn bị tài liệu dần, xin đề tài tốt nghiệp dần

Năm 6

Không học được nhiều như bạn tưởng, tua lại 1 vòng Nội Ngoại Sản Nhi, củng cố kiến thức, làm khóa luận, học trâu bò nếu có ý định thi nội trú.

Củng cố ngoại ngữ và tìm các học bổng sau đại học ở nước ngoài.

Trên đây chỉ là vài tips trong quá trình học, chắc chắn còn thiếu sót nhưng tôi cho làm được thế bạn đã quá thành công trong 6 năm học Y rồi. Chúc các bạn học tốt, mơ nhiều, yêu say đắm.

HMU Confessions