GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HÌNH THÀNH DỊCH CỦA MÀNG PHỔI
Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là màng thanh mạc
Bao phủ nhu mô phổi, trung thất, cơ hoành và mặt trong khoang lồng ngực. Màng phổi gồm hai lá:
Lá thành lót mặt trong khoang lồng ngực bao gồm màng phổi sườn, màng phổi trung thất, và màng phổi cơ hoành.
Lá tạng bao phủ mặt ngoài của phổi và len vào các rãnh liên thùy.
Lá thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi.
Bình thường có một lớp dịch khoảng 10 – 20 ml ở giữa lá thành và lá tạng, có tác dụng bôi trơn cho phép lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng trong cử động hô hấp. Khoang ảo giữa hai lá màng phổi gọi là khoang màng phổi.
Sự cung cấp máu cho màng phổi
Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống. Màng phổi sườn do động mạch liên sườn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạch màng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, màng phổi cơ hoành do động mạch hoành trên cung cấp. Máu được dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thân tay đầu.
Màng phổi tạng: động mạch phế quản chi phối cho màng phổi trung thất, màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành. Những phần màng phổi còn lại chưa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp. Máu dẫn lưu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái.
Phân bố thần kinh cho màng phổi
Màng phổi thành: các đầu sợi thần kinh cảm giác có trên màng phổi sườn và màng phổi cơ hoành. Thần kinh liên sườn chi phối cho màng phổi sườn và màng phổi phần ngoại vi của cơ hoành, do đó khi kích thích những vùng này sẽ gây đau vùng thành ngực lân cận. Phần màng phổi bao phủ trung tâm của cơ hoành do thần kinh hoành chi phối, nên kích thích màng phổi vùng này sẽ gây đau vai cùng bên.
Màng phổi lá tạng không có đầu thần kinh cảm giác nên nếu có đau ngực kiểu màng phổi cho biết quá trình viêm gây kích thích màng phổi lá thành.
Sinh lý khoang màng phổi
Sự thoát dịch vào trong khoang màng phổi
Phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo trong khoang màng phổi và trong các mạch máu tại hai lá màng phổi. Trước đây, người ta cho rằng dịch được tiết vào khoang màng phổi từ lá thành và được hấp thu đi bởi lá tạng của khoang màng phổi. Kết luận này đến từ thực nghiệm trên động vật có màng phổi mỏng (ví dụ như chó). Ở người có màng phổi dầy hơn nên sự bài tiết và hấp thu dịch có khác đi theo sơ đồ hình 1.
Như vậy, tại màng phổi thành, dịch được đẩy vào khoang màng phổi với một lực đẩy là +6 cmH2O và với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/giờ. Tại màng phổi tạng, trong điều kiện bình thường không có sự thấm dịch qua lại do có sự cân bằng giữa tác động của áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo.
Bảng 1. Thành phần các chất trong dịch màng phổi ở điều kiện bình thường | |
Thể tích Tế bào/mm3 % mesothelial cells % monocytes % lymphocytes % granulocytes Protein % albumin Glucose LDH pH | 0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml) 1000 – 5000 3 – 70% 30 – 75% 2 – 30% 10% – 2 g/dL 50 – 70% ≈ glucose huyết tương < 50% nồng độ trong huyết tương ≥ huyết tương |
Sự rút dịch màng phổi ra khỏi khoang màng phổi
Đã được chứng minh do các mạch bạch huyết trên lá thành màng phổi với tốc độ khoảng 0,2 ml/kg/giờ (gấp 20 lần tốc độ hình thành dịch từ lá thành). Các mạch
bạch huyết này cũng lấy bớt protein trong khoang màng phổi làm cho áp lực keo trong khoang màng phổi được ổn định.
Định nghĩa
Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Bình thường chỉ có khoảng 10 ml dịch ở mỗi bên khoang màng phổi.
Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi
Có 6 cơ chế có thể gây tràn dịch màng phổi (TDMP):
• Tăng áp lực thủy tĩnh tại:
Mao mạch hệ thống: suy tim phải
Mao mạch phổi: suy tim trái
• Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, xơ gan.
• Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.
• Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung.
• Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.
• Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.
Nguyên nhân tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi được chia thành TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết. TDMP dịch thấm xuất hiện khi có các sự thay đổi các yếu tố toàn thân có ảnh hưởng đến sự hình thành và hấp thu dịch màng phổi (thay đổi các áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại hai lá màng phổi) làm cho dịch màng phổi tích tụ. Trong trường hợp này, tính thấm của các mao mạch của màng phổi đối với protein bình thường ở nơi có tạo lập dịch. Các nguyên nhân thường gây DMP dịch thấm là suy tim trái làm tăng dịch ở mô kẽ và gây TDMP, báng bụng do xơ gan làm dịch thấm qua những khe hở của cơ hoành, và giảm áp lực keo do protein máu thấp.
TDMP dịch tiết xuất hiện khi có sự thay đổi bề mặt của màng phổi hoặc thay đổi tại các mao mạch màng phổi làm tích tụ dịch màng phổi. Các nguyên nhân thường gặp nhất của TDMP dịch tiết là lao màng phổi, bệnh lý ác tính của màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi.
Bảng 2. Các nguyên nhân gân tràn dịch màng phổi | |
Dịch thấm | Dịch tiết |
Suy tim ứ huyết* Xơ gan Hội chứng thận hư Giảm protid máu Thẩm phân phúc mạc Tắc tĩnh mạch chủ trên Phù niêm Hội chứng Demons - Meigs | Nhiễm trùng: Viêm màng phổi do lao Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi) Viêm màng phổi do virus Viêm màng phổi do ký sinh trùng Ung thư: K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma… K nguyên phát màng phổi: mesothelioma Bệnh tạo keo: Lupus đỏ hệ thống Viêm đa khớp dạng thấp Các nguyên nhân khác: Nhồi máu phổi Viêm tụy cấp Áp xe gan, dưới hoành Chấn thương lồng ngực Tăng urê huyết Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim). |
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lên khi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịu một bên lồng ngực. Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêm hoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP dịch tiết. Tuy nhiên cũng có thể không có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ khi chụp x quang phổi thường qui.
Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế, có thể có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo.
Khó thở: thường xuất hiện khi có TDMP lượng nhiều nhưng cũng tùy thuộc mức độ chịu đựng của bệnh nhân hoặc tùy thuộc bệnh tim hoặc phổi sẵn có của bệnh nhân.
Triệu chứng thực thể
Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động.
Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên tràn dịch.
Gõ: đục bên tràn dịch.
Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch.
Tràn dịch màng phổi là nguyên nhân chính gây hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm). Tuy nhiên hội chứng ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản. Các triệu chứng khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh.
Cận lâm sàng
Chọc dò và phân tích dịch màng phổi
• Các xét nghiệm dịch màng phổi thường được thực hiện
Xét nghiệm sinh hoá: định lượng đạm (protein), LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH.
Đếm tế bào trong dịch màng phổi.
Vi trùng: nhuộm gram, nhuộm tìm vi trùng lao, cấy tìm vi trùng thường hoặc vi trùng lao.
Cellblock (đóng khối tế bào): lấy khoảng 100 ml dịch màng phổi gởi xét nghiệm tế bào học.
Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light.
Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5
LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6
LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDH trong máu.
Gọi là dịch thấm ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cảm cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết. Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự.
Các xét nghiệm khác của dịch màng phổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh:
Amylase nếu nghi nguyên nhân tràn dịch là viêm tụy, nang giả tụy.
Triglyceride nếu nghi tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.
X quang phổi
Bệnh nhân chụp x quang ở tư thế đứng.
Nếu lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng.
Nếu lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng.
Nếu lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân).
Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong Damoiseau nếu dịch còn chảy tự do.
Nếu hình ảnh x quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít.
Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít.
Hình 2: Tràn dịch màng phổi phải(phim thẳng và nghiêng)
Bệnh nhân chụp x quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh x quang gợi ý là mờ đều phế trường một bên kèm mất góc sườn hoành.
Bệnh nhân chụp ở tư thế nằm nghiêng, khi dịch từ 100 ml trở lên, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do. Khi bề dày dịch > 10 mm thì có chỉ định chọc dò dịch màng phổi trừ khi lâm sàng nghĩ nhiều là TDMP dịch thấm.
Ngoài ra còn có thể gặp TDMP khu trú, TDMP vùng đỉnh, TDMP vùng hoành, TDMP rãnh liên thùy
Siêu âm xác định vị trí dịch màng phổi
Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí để chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặc lượng ít.
Các xét nghiệm khác
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
Tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi
Trước một bệnh nhân có lâm sàng và x quang nghi ngờ bị tràn dịch màng phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi nghi ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể chọc dò được khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT scan lồng ngực.
Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi hoặc khi có sốt. Ba sơ đồ sau đây giúp hướng tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.
Sơ đồ 1 : Phân biệt dịch thấm - dịch tiết
Sơ đồ 2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi
Sơ đồ 3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết
Đại thể
Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi.
Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi.
Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự.
Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi. Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride.
Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp.
Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi.
Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí.
Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu.
Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi.
Đếm tế bào máu
Hồng cầu
Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và 10 - 15% trường hợp dịch thấm).
Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1 ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ.
Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi.
Bạch cầu
• Số lượng bạch cầu
Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch thấm có bạch cầu > 1000/mm3).
Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn).
Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi máu phổi.
Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi.
Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3.
• Thành phần bạch cầu
Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma.
Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm.
Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không tăng trong ung thư và lao.
Xét nghiệm sinh hóa
Đạm và LDH
Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và LDH được sử dụng trong việc phân biệt dịch thấm và dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light).
Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng nguyên nhân ác tính.
Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi.
Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều trị (ngày càng giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt).
Glucose
Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết tương.
Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn mủ màng phổi (80%), ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính) hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính).
Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính.
pH
Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào nước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo khí máu).
Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5.
Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45.
Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6 sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7).
Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4 mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi.
Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ định.
Amylase
Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyết thanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi.
Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên.
Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực quản, nếu # 7,3 nghi do tụy.
Phân tích lipid trong dịch màng phổi
Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa.
Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi.
Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol. Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi). Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp.
Urê và creatinine trong dịch màng phổi
Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu.
Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau phúc mạc).
Xét nghiệm vi trùng học
Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay tại nơi chọc dò màng phổi.
Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ dương tính thấp (< 10%), cấy tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy tài liệu.
Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm.
Các xét nghiệm khác
Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma.
Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố thấp ít có giá trị chẩn đoán. Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch của huyết thanh.
Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi
Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%) khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán.
BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo.
VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán.
Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu
Adenosine deaminase ( ADA
Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương với ADA
PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân nhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau.
Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu.
ác xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư
Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng, có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư.
Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng chẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn. Các ung thư khác được chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%).
Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩn đoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim có thể được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THƯỜNG GẶP
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
TDMP do suy tim
Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm là suy thất trái. TDMP xuất hiện do tăng lượng dịch trong mô kẽ phổi và thấm qua màng phổi tạng vào trong khoang màng phổi. Sự tràn dịch này vượt quá khả năng hấp thu dịch của các mạch bạch huyết trên lá thành. TDMP thường hai bên trong 90% các trường hợp, khi TDMP một bên thì bên phải thường gặp hơn bên trái.
Chọc dò nên thực hiện khi TDMP chỉ ở một bên hoặc TDMP hai bên nhưng với lượng dịch không tương xứng nhau, khi bệnh nhân có sốt hoặc khi có đau ngực kiểu màng phổi, để khảo sát xem đây là dịch thấm hay dịch tiết.
Điều trị tốt nhất bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò màng phổi chẩn đoán. Lượng NT
TDMP do bệnh lý gan
TDMP xảy ra khoảng 5% bệnh nhân bị xơ gan có báng bụng. Cơ chế chính là sự di chuyển trực tiếp của dịch màng bụng vào khoang màng phổi qua những lỗ nhỏ của cơ hoành. TDMP thường bên phải và thường với lượng nhiều có thể gây khó thở nặng.
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi
TDMP cận viêm phổi là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi, hoặc giãn phế quản. Tràn mủ màng phổi là khi chọc dò màng phổi có mủ đại thể.
Bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn hiếu khí kèm tràn dịch màng phổi thường có bệnh cảnh lâm sàng sốt cao, đau ngực, khạc đàm đục và tăng bạch cầu máu. Bệnh nhân bị nhiễm trùng kỵ khí thường có bệnh cảnh lâm sàng bán cấp với sụt cân, tăng nhanh bạch cầu, thiếu máu nhẹ, và có yếu tố nguy cơ hít dịch vào trong phổi.
Ngay khi viêm phổi được chẩn đoán, cần xem có TDMP kèm theo hay không. Để chứng tỏ có TDMP tự do cần chụp phim x quang nằm nghiêng, CT scan lồng ngực hoặc siêu âm. Nếu lượng dịch tự do có bề dày > 10 mm, cần thực hiện chọc dò màng phổi điều trị.
Nếu dịch tái lập lại sau lần chọc dò màng phổi đầu tiên, hoặc nếu có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn kể trên thì phải chọc dò lại màng phổi.
Nếu dịch không thể lấy đi hết qua chọc dò màng phổi điều trị, phải cân nhắc đặt ống dẫn lưu màng phổi và tưới rửa màng phổi thuốc tiêu sợi huyết (như streptokinase, 250 000 đơn vị) hoặc thực hiện nội soi màng phổi gỡ dính. Mổ bóc vỏ màng phổi phải được cân nhắc nếu các biện pháp nêu trên không hiệu quả.
Tràn dịch màng phổi do lao
Tại những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam
Bệnh nhân bị lao màng phổi thường có sốt, sụt cân, khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi. Dịch màng phổi là dịch tiết với thành phần lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế. Việc chẩn đoán dựa trên nồng độ cao của các dấu ấn của lao trong dịch màng phổi (adenosine deaminase > 40 IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoặc PCR tìm vi trùng lao. Chẩn đoán cũng có thể dựa trên cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư
Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp thứ hai của TDMP dịch tiết. Ung thư phổi, ung thư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung thư. Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn dịch. Dịch màng phổi là dịch tiết và glucose trong dịch màng phổi có thể giảm nếu ung thư di căn màng phổi mức độ nhiều.
Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi. Nếu kết quả tế bào học ban đầu âm tính, khi đó nội soi màng phổi là thủ thuật tốt nhất nếu vẫn nghi ngờ nhiều là tràn dịch ác tính. Khi nội soi màng phổi, cần thực hiện thủ thuật cào xước màng phổi để gây dính màng phổi. Nếu không có dụng cụ nội soi màng phổi, cần thực hiện sinh thiết màng phổi bằng kim.
Bệnh nhân bị TDMP ác tính được điều trị triệu chứng là chủ yếu, vì khi có tràn dịch chứng tỏ bệnh đã lan tràn và hầu hết các bệnh lý ác tính khi gây TDMP đều không thể chữa lành bằng hóa trị. Triệu chứng duy nhất có thể qui cho TDMP là khó thở. Nếu bệnh nhân có khó thở làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và nếu khó thở giảm khi chọc tháo bớt dịch màng phổi, khi đó cần thực hiện một trong các thủ thuật sau đây: (1) đặt một catheter nhỏ lưu lại, hoặc (2) đặt ống dẫn lưu màng phổi và làm dính màng phổi bằng chất gây dính như doxycycline, 500 mg.
Mesothelioma
Mesothelioma ác tính là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầu hết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Bệnh nhân bị mesothelioma thường có đau ngực và khó thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan tỏa, và nửa lồng ngực bên tràn dịch xẹp xuống. Thông thường cần nội soi và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Đau ngực nên được điều trị bằng dẫn xuất á phiện và khó thở điều trị bằng oxy và/hoặc dẫn xuất á phiện.
Tràn dịch màng phổi do thuyên tắc phổi
Chẩn đoán thường dễ bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân bị TDMP là thuyên tắc phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Dịch màng phổi luôn là
dịch tiết. Chẩn đoán dựa trên CT scan xoắn ốc hoặc chụp động mạch phổi. Điều trị cũng giống như điều trị thuyên tắc phổi. Nếu dịch màng phổi gia tăng sau khi dùng kháng đông, có lẽ bệnh nhân bị thuyên tắc mới hoặc bị biến chứng khác như tràn máu màng phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi.
TDMP do siêu vi
Nhiễm siêu vi có lẽ là nguyên nhân của một số lượng không nhỏ những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân. Trong nhiều nghiên cứu, có khoảng 20% những trường hợp TDMP dịch tiết không biết rõ nguyên nhân, và những trường hợp này lui bệnh tự nhiên không để lại di chứng. Điều quan trọng cần nhớ là không quá cố gắng tìm nguyên nhân của TDMP chưa rõ chẩn đoán nhất là khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng.
AIDS
TDMP không thường gặp ở những bệnh nhân này. Nguyên nhân thường nhất là sarcoma Kaposi, sau đó là TDMP cận viêm phổi. Các nguyên nhân khác là lao, cryptococcosis, và lymphoma. TDMP rất ít khi gặp trong nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci.
TDMP dưỡng chấp
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp xảy ra khi ống ngực bị vỡ và dưỡng chấp tích tụ trong khoang màng phổi. Nguyên nhân chính là do chấn thương nhưng cũng có thể do những khối u trong trung thất. Bệnh nhân bị TDMP dưỡng chấp thường có khó thở và x quang có TDMP lượng nhiều. Chọc dò màng phổi thấy có dịch đục như sữa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2 mmol/L (110 mg/dL). Bệnh nhân TDMP dưỡng chấp nhưng không có chấn thương rõ rệt nên được chụp bạch huyết đồ (lymphangiogram) và CT scan trung thất để đánh giá các hạch trung thất.
Điều trị được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp TDMP dưỡng chấp là đặt ống dẫn lưu màng phổi và truyền octreotide. Nếu những biện pháp này thất bại, có thể đặt một shunt màng phổi – màng bụng trừ khi bệnh nhân cũng có báng bụng dưỡng chấp. Bệnh nhân có TDMP dưỡng chấp không nên lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu ngày do nguy cơ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch.
Tràn máu màng phổi
Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màng phổi. Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi. Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư.
Hầu hết những bệnh nhân tràn máu màng phổi phải được đặt dẫn lưu màng phổi, điều này cho phép theo dõi liên tục lượng máu mất qua ống sonde. Nếu tràn máu màng phổi do rách màng phổi, khi hai lá màng phổi áp lại có thể làm cầm máu. Nếu máu màng phổi chảy qua ống sonde > 200 ml/giờ, cần xem xét nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực.
Các nguyên nhân khác
Có nhiều nguyên nhân khác gây TDMP. Các yếu tố gợi ý cho các nguyên nhân này là:
• Nếu tăng amylase dịch màng phổi, có thể do nguyên nhân vỡ thực quản hoặc bệnh lý tụy.
• Nếu bệnh nhân có sốt , tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi, và không có bất thường nhu mô phổi khi đó coi chừng có áp xe trong ổ bụng.
• U buồng trứng lành tính có thể gây báng bụng và tràn dịch màng phổi (hội chứng Meigs), khi đó có thể là hội chứng tăng kích thích buồng trứng.
• Một số thuốc có thể gây TDMP khi đó dịch màng phổi thường có tăng bạch cầu đa nhân ái toan.
• TDMP xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành với tỉ lệ 40 – 60%. Khó thở là triệu chứng chính. TDMP thường ở bên trái hoặc hai bên, ít khi chỉ ở bên phải.
Nếu TDMP xuất hiện trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật: dịch thường có máu và tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan (trung bình là 40%), bạch cầu ái toan trong máu cũng tăng nhưng với tỉ lệ thấp hơn. TDMP thường đáp ứng với chọc dò màng phổi một vài lần.
Nếu TDMP xuất hiện > 30 ngày sau phẫu thuật: dịch là dịch tiết màu vàng trong, có tăng lymphocyte nhỏ và có khuynh hướng tái phát. Khi tái phát nhiều lần có thể cần phải đặt ống dẫn lưu và làm dính màng phổi.
• Các nguyên nhân nội khoa khác có thể gây TDMP là phẫu thuật bụng, điều trị phóng xạ, ghép gan, phổi hoặc tim; hoặc đặt ống sonde tĩnh mạch trung tâm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Harrison ’s Principles of Internal Medicine. Disorder of the pleura, mediastinum. Chapter 257. 17thed. McGraw Hill, 2007.
2. Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58;ii39-ii52
3. Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition. 2007
4. Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med Jun 2002, 346: 1971-7.
NGUỒN: http://www.bvndgiadinh.org.vn/hoat-dong-khoa-hoc/sinh-hoat-chuyen-de/478-benh-ly-mang-phoi.html
