CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

1. Điện sinh lý tế bào cơ tim
- Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hòan toàn, mang điện dương ở ngòai, điện âm ở trong màng
- Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:

+ Pha 0: inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo dòng calci(đúng hơn là dòng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hienẹ bằng Vmax

+ Pha 1: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực

+ Pha 2: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiễn hình mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngòai. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra

+ Pha 3: quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngòai màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước

+ Pha 4: đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngòai và đưa ion kali từ ngòai vào trong tế bào

Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:
- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm: giảm dòng kali ra, tăng dòng natri vào làm tế bào tích đienẹ dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới
- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có dòng calci hoặc calci-natri chậm
- Không có pha 1
- Pha 2 không có hình mâm

Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động.

Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực(TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào(ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng thì tế bào được an tòan hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim

2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Phân loại theo Vaughan William:

* Nhóm I: Thuốc ổn định màng
Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng

Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theoHarrison(phân chia theo thời gian tác dụng) như sau:
- Nhóm IA: thời gian tác dụng kéo dài trung bình(3-6h)
Cơ chế:
+ ức chế kênh natri nhanh(pha 0)
+ Kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali
Gồm: Quinidin, procainamid, disopyramid

- Nhóm IB: Thời gian tác dụng tương đối ngắn(1-2h)
+ Chẹn kênh natri
+ Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)
Gồm: Lidocain, Phenyltoin, Mexiletin, Torcainide

- Nhóm IC: Thời gian tác dụng tương đối dài(12-27h)
+ Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh
+ Ảnh hưởng rất ít đến tái cực
Gồm: Flecainid, Propafenone

- Nhóm II: Các : các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động
Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4(tâm trương) của tế bào tạo nhịp
+ Không chọn lọc: propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol
+ Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol(Tenormin), Metoprolol

- Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0
Gồm: Amiodaron(BD: cordaron, Pacerone);Sotalol(BD: Betapace);Bretylium; Ibutilide(BD: Corvert)

- Nhóm IV: Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên dòng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều dòng calci chậm hơn natri
+ Nhóm Phenyl alkilamin(chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): verapamin
+ Nhóm Benzothiazepin(tác dụng chủ yếu gây dãn động mạch vành): Tildiem, Dilren
+ Nhóm Dihydro pyridin(tác dụng chủ yếu gây dãn mạch ngoại vi): Adalat, Niphedipin

3. Theo dõi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ
Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dõi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc

Nhóm IA: phải ngừng thuốc khi:
- QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị
- QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị

Nhóm IB:
- Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch
- Giảm co cơ tim rõ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái
- Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ

Nhóm IC: phải ngừng thuốc khi
-PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị
- PR > 0,3s, QRS > 0,2s
- Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III

Nhóm II: chẹn beta
- Giảm co bóp cơ tim, giảm HA
- Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
- Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng
- Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê bì

Nhóm III: 
- Lắng đọng ở giác mạc
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Thiểu năng giáp hoặc cường giáp
- Xơ phổi
- Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời

Nhóm IV:
- Nhịp chậm
- Block nhĩ thất
- Vô tâm thu
- Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W
- Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất
- Độc với gan
- Hạ HA

4. Phối hợp thuốc
Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống

Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:
- Các thuốc cùng phân nhóm
- Các thuốc cùng tác dụng(IA, IB)
- Các thuốc cùng kéo dài QT( nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)
- Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim(disopyramide, chẹn beta, verapamil)

Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc

5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG
5.1. Adenosin và ATP
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin

* Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.

Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.

Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin

* Tác dụng điện sinh lý của adenosin:
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền

Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:
- Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
- Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ

Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc

Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP còn làm tăng trương lực phó giao cảm(adenosin không có tác dụng này)

Trên lâm sàng khi diêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20giây thất xuất hienẹ nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH(trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin.

Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn dòng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy cò liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích vì sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)

ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hòan rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lý để điều trị và chẩn đóan rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh

* Ảnh hưởng trên huyết động
Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng(đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ(đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn(<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn

Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim

* Tương tác thuốc
- Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào
- Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
- Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
- Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin

* Tác dụng phụ của adenosin và ATP
- Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngưc hay loét hành tá tràng
- Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
- Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ mắt

Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc

* Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất

Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin

Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg

* Chẩn đóan phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin
- Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đóan. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ.

Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rõ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đóan

- Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS dãn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:
+ Cơn nhịp nhanh trên thất(vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đóan phân biệt thường dựa vào tiền sử(bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ý cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngòai cơn, điện tim trong cơn

Chẩn đóan phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:
- Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất
- Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất

Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin

* Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP
- Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
- Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:

+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn

Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).

Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiẹn cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất

- Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:
Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh(HC mạch phế vị) là kết hợp của dãn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim(chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích gaio cảm đột ngột

ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim(block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hòan tòan) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.

5.2. Amiodaron
* CĐ:
- Loạn nhịp thất
- Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát

* CCĐ:
- Suy nút xoang gây nhịp chậm
- Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất

* Tác dụng phụ:
- Độc tính ở phổi(viêm phổi kẽ) nên theo dõi XQ mỗi 6 tháng 1 lần
- Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần
- Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp
- Tăng các men gan SGPT
- Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm
- Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ý kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón
- Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh

* Tương tác thuốc:
- Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
- Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
- Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu
Liều lượng:
- Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
- Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng trước khi bị thải trừ

* Chế phẩm và cách dùng:
- Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
- Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h

5.3. Quinidin
* Hấp thu:
- Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
- Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần
- Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
- Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin

* CĐ:
- Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(rất tốt)
- Rung nhĩ(sau khi đã dùng đủ digitalis)(rất tốt)
- Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang(rất tốt)
- Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W(rất tốt)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Ngoại tâm thu thất(tốt đến rất tốt)
- Nhịp nhanh thát do digitalis(khá)
- Nhịp nhanh thất do digitalis(khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn

* CCĐ:
- Block nhĩ thất
- Suy tim nặng
- Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim
- QT kéo dài
- Lưu ý người già yếu nhiều tuổi

* Tác dụng phụ và tai biến:
Lâm sàng:
- Nhức đầu
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn
- RL cảm giác
- RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc
- RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nhìn đôi
- Chảy máu dưới da
- HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hòan, ngất dẫn đến chết đột ngột(2%)

Điện tim:
- QT kéo dài( RL tái cực)
- PQ, QRS giãn, kéo dài
- Xoắn đỉnh(2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều

XN: 
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài

* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả
- Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
- Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin

* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
- Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
- Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%

* Chế phẩm:
- Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg
- Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần
- Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
- Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu. Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch

* Liều lượng và cách dùng:
- Thử test quinidin khi điều trị: cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dõi tình trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS dãn > 25-60%(≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài võng lòng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ
- Tiêm tĩnh mạch: pha loãng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dõi HA điện tim, ngừng truyền khi đã về nhịp xoang, QRS dãn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. Vì quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin
- Uống: quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4lần/ngày, vì thuốc kích thíhc nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy trì 200-300mg chia làm 3-4lần/ngày
- Tiêm bắp: quinidin gluconat liều thử test 1ml(80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml(400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu
Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp:

Mỗi lần uống cách nhau 2h30’ nếu về nhịp xoang thì ngừng, chuyển sang điều trị duy trì

5.4. Lidocain: Là thuốc độc bảng B
* Tác dụng:
- Gây tê
- Tác dụng trên tim:
+ Điều trị rối loạn nhịp thất
+ Ít ức chế co bóp cơ tim
+ Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất (tối ưu)
- Nhịp nhanh thất (tối ưu)
- Điều trị dự phòng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT
- Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện
- Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
- Nhịp nhanh nhĩ (kém)

* CCĐ:
- Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
- HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
- Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
- Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
- Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
- Suy tim ứ huyêt
- Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)

* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol
- Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
- Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid

* Tác dụng phụ và độc tính:
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
- Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở
- Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim

* Điều trị ngộ độc
- Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
- Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
- Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn

* Liều lượng và cách dùng:
- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ
- Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy trì sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch.
Pha 2 lidocain(50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút(1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc

20giọt cung cấp 4mg/phút
15 giọt cung cấp 3mg/phút
10 giọt cung cấp 2mg/phút
5 giọt cung cấp 1mg/phút

Thường chri cần truyền trong vòng 24giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dõi điện tim tránh ngộ độc

Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đã ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc

Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta

Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90phút kéo dài 5 giờ

* Chế phẩm:
Lidocain( BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê(không cso adrenalin và chất sát trùng)
- Lọ 25ml hoặc 50ml(dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g
- Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg(5ml=500mg)
- Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
- Viên 250mg uống 2v/ngày

5.5. Atropin sulfat
* Dược lý:
- Liều điều trị: 0,4-0,8mg làm tăng nhịp tim
- Liều < 0,4mg tác dụng ngược lại, làm chậm nhịp tim tạm thời do kích thích nhân phế vị ở hành tủy

Dùng ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất độ I, độ II có thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện tim.

Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch.

Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h

* CĐ:
- Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
- Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
- Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
- Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
- Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
- Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)

* CCĐ:
- Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
- U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
- Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
- Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
- Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
- Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến dạng, nuốt khó, tiểu khó, chân tay không yên, mệt mỏi, da nóng đỏ
- Liều 10mg: các triệu chứng tăng, da nổi đỏ sau bong vảy, thất điều, kích động, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê

* Tương tác thuốc:
- Dùng kết hợp với thuốc gây mê halothan có thể gây nhịp nhanh thất bao giồm cả rung thất
- Phối hợp atropin với neostigmin có thể xuất hiện nhiều loạn nhịp chậm gồm cả ngừng xoang, có thể chết

* Liều lượng:
- Uống 0,4-0,5mg mỗi 6giờ
- Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,4-0,8mg mỗi 4-6 giờ

* Chế phẩm:
- Atropin sulfat ống 1/4mg, 1/2mg
- Atropin sulfat viên 0,5mg
- Viên đặt dưới da 0,3mg, 0,4mg, 0,6mg; 1,2mg

5.6. Chẹn beta giao cảm: propranolol hydrochlorid(Inderal)
Thụ cảm thể beta ở tim đáp ứng với epinephrin, norepinephrin hoặc isoproterenol(Isuprel) gây tăng sức bóp cơ tim, tăng nhịp tim. Propranolol cạnh tranh chiếm thụ thể của catecholamin, hậu quả làm giảm số thụ thể gắn với catecholamin do đó làm giảm sức bóp cơ tim và giảm nhịp tim

* Hấp thu:
- Đường uống: nồng độ trong máu đạt tối đa sau 1-4h, kéo dài 5-6h
- Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả tối đa đạt sau 10 phút, tác dụng kéo dài 1h

* CĐ:
- Nhịp xoang nhanh(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất liên quan với HC W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát(khá), digitalis được chọn đầu tiên nếu không đáp ứng, kết hợp với propranolol
- Duy trì nhịp xoang(kém)
- Cuồng nhĩ(khá) thường chỉ làm chậm thất ít khi về nhịp xoang
- Ngọai tâm thu nhĩ(khá)
- Ngoại tâm thu thất(khá)
- Nhịp nhanh thất(khá)
- Nhịp nhanh thất liên quan đến gây mê(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do dùng digitalis(tốt)
- Rối loạn nhịp thất do digitalis(tốt), phenyltoin và lidocain tốt hơn
- Rung thất(kém)
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal
- propranolol có lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng ngoại tâm thu thất ở giai đoạn hồi phục, liều thấp 5-10mg/lần, 4lần/ngày có thể có hiệu quả
- Dùng ngăn ngừa nhồi máu cơ tim cấp tái phát
- Dùng điều trị pheochromocytoma kết hợp với phetolamin và hẹp dưới van động mạch chủ phì đại vô căn

* CCĐ:
- Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II, độ III, shock tim, suy tim
- Suy tim ứ huyết
- Ngộ độc với digitalis có block nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim cấp, cẩn thận vì làm giảm sức co bóp cơ tim
- Choáng
- Hen phế quản, viêm mũi dị ứng
- Có thai

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: làm nhịp chậm, tăng block nhĩ thất, tụt HA khi đứng, ngất, choáng tim, ứ dịch, phù phổi cấp, thiểu năng động mạch vành(HC Raynauld)
- Thần kinh: mất thời gian, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn thị giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian, mất trí tạm thời, rối loạn cảm xúc
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón
- Hô hấp: co thắt thanh quản, suy hô hấp(sau tiêm tĩnh mạch)
- Da: đỏ bừng mặt, ngứa, hồng ban dát sẩn, khô miệng, viêm kết mạc, sốt, đau họng
- Tác dụng khác: hạ đường máu, tăng LDH, bilirubin
- Máu: tăng bạch cầu thoáng qua, ban xuất huyết giảm tiểu cầu

* Điều trị ngộ độc:
- Nếu nhịp chậm: atropin 0,4-0,8mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đáp ứng truyền isuprel ống 5ml -1mg pha với 500ml glucose 5%(1ml dung dịch có 2microgram) truyền 0,5-5 microgram/phút
- Tụt huyết áp: dùng epinephrin hoặc dopamin, isoproterenol, tiêm tĩnh mạch liều lớn glucagon cũng có lợi đề điều trị quá liều propranolol, nó đã được dùng thành công với liều 50microgram/giờ
- Co thắt phế quản: khí dung isoproterenol và aminophylin

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với quinidin, procainamid, digitalis
- Dùng với reserpin có thể dẫn tới hủy catecholamin quá mức, làm tăng tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau, an thần, gây mê hay rượu
- Cimetidin làm tăng tác dụng của propranolol do ức chế enzym P450 làm giảm thoái biến propranolol tại gan
- Cẩn thận khi dùng với reserpin vì ức chế dãn mạch của methyl dopa có thể gây tăng huyết áp thay đổi vì hạ huyết áp

* Liều lượng:
- Uống: 10-30mg/lần uống 3-4 lần, ngừng thuốc cần giảm liều từ từ
- Tĩnh mạch: 1-3mg, thường dùng 1mg pha với dung dịch NaCl 0,9%, liều cấp cứu tối đa là 0,15mg/kg cân nặng, theo dõi điện tim, tốc độ tiêm không quá 1mg/phút, không nên lập lại liều sớm hơn mỗi 4h

* Chế phẩm:
- Viên 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 90mg loại nang tác dụng kéo dài 60mg, 80mg, 120mg, 160mg
- Dạng tiêm: ống 1ml=1mg

5.7. Procainamid hydrochlorid
Tương tự procain, cấu trúc phân tử tương tự lidocain có tác dụng gây tê
* Hấp thu:
- Đường uống: có tác dụng sau 30 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1h, nồng độ giảm ½ sau 2,5-5h
- Tiêm tĩnh mạch: có tác dụng ngay, tác dụng tối đa sau vài phút sau đó tác dụng giả 10-20% mỗi giờ

* Nồng độ có hiệu quả:
- Nồng độ trong máu có hiệu quả: 4-10microgram/ml
- Nồng độ độc > 8microgram/ml
Đo nồng độ procainamid(PA) trong máu dễ bị lầm do procainamid bị acetyl hóa thành N-acetyl procainamid(NAPA) cũng có tác dụng chống loạn nhịp như PA.

Tốc độ acetyl hóa ở mỗi người khác nhau, những bệnh nhân có tỷ lệ NAPA/PA >0,95 sau 3h gọi là acetyl hóa nhanh, nếu tỷ số trên < 0,85 là chậm. Nếu acetyl hóa nhanh thì nồng độ PA trong máu thấp nhưng vẫn có tác dụng, những bệnh nhân acetyl hóa chậm dễ có nguy cơ bị lupus ban đỏ. Nồng độ NAPA có hiệu lực điều trị là 2-8microgram/ml

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất( tối ưu)
- Nhịp nhanh thất(tối ưu)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(tốt)
- Rung nhĩ chuyền về nhịp xoang sau khi đã ngấm digoxin(trung bình)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(tốt nếu không có block nhĩ thất)
- Nhịp nhanh thất do digitalis, nhưng procainamid gây giảm dẫn truyền dễ làm rung thất hay ngừng thất nên lidocain hoặc phynyltoin tốt hơ hon
- Mọi chỉ định của quinidin nhưng không dung nạp quinidin

* CCĐ:
- Block nhĩ thất I, II, III
- Nhược cơ
- Phản ứng nhạy cảm, nhạy cảm chéo với procain
- Choáng

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: tụt HA, choáng, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, ngoại tâm thu, vô tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất. Nếu QRS > 25—50% hoặc . 0,13-0,14s cần ngưng thuốc vì là tiền triệu cảu nhịp nhanh thất, khi QRS thu hẹp lại thì có thể bắt đầu dùng lại từ từ
- Tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy
- Thần kinh: lú lẫn, trầm cảm, ảo giác, chóng mặt, yếu cơ, co giật
- Phản ứng nhạy cảm: sốt, bệnh huyết thanh, nổi mề đay, ngứa, hen phế quản, hội chứng giống lupus ban đổ, kháng thể kháng nhân dương tính có thể gặp ở 70% bệnh nhân dùng 1-12tháng
- Máu: giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu và tương bào ở tủy xương, thiếu máu, tiểu cầu giảm, huyết tán với phản ứng Coomb dương tính, tăng alpha globulin và máu lắng
- Gan: gan to, GOP, LDH tăng, phản ứng lên bông dương tính, tăng giữ BSP

* Điều trị nhiễm độc:
- Ngừng procainamid
- Nếu HA thấp dùng thuốc co mạch
- QRS dãn, nhịp chậm, điều trị bằng bicarbonat tiêm tĩnh amchj
- Lupus ban đỏ: ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với: propranolon, quinidin, digitalis
- Chú ý: khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây tụt HA. Nếu phối hợp với các kháng sinh: bacitracin, colistin, streptomycin, gentamycin, kanamycin, neomycin, polimycin B, làm tăng ức chế thần kinh cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Procainamid làm tăng tác dụng của các thuocó dãn cơ. Các thuốc kháng acid có hydroxyd nhôm làm giảm hấp thu procainamid

* Liều lượng:
Viên nén 250mg, 375mg và 500mg, ống tiêm 500mg(0,1g/ml ống 5ml)
- Uống 0,5-1g sau đó uống mỗi 3giờ để đạt tổng liều 50mg/24h, chia ra 6-8 lần để điều trị nhịp nhanh thất. Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất cần liều cao hơn: liều 750g sau 1h nếu không tác dụng dùng 0,5-1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng liều không quá 4g/24h, 750mg sau 1h.

Nếu không tác dụng, dùng 0,5 đến 1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng lìeu không quá 4g/24h

Dạng thuốc phân phối có dạng viên 250mg, 500mg, 750mg vỏ sáp của viên thuốc được đào thải qua phân

- Tiêm tĩnh mạch ống 10ml có chứa 1000mg(100mg/ml) hoặc ống 2ml chứa 1000mg(500mg/ml). Để tránh tụt HA, nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục với tốc độ không quá 50mg/phút cho tới khi cắt được cơn loạn nhịp hoặc với liều tấn công tối đa 15mg/kg, phải kiểm tra các biểu hiện của hoạt động sống 5 phút/lần trong khi nhỏ giọt tĩnh mạch.

Liều nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì 2-5mg/phút(20ml =2g+500ml glucose 5%, mỗi ml chứa 4mg, truyền 20) giọt/phút, nếu dây truyền loại 20 giọt/phút thì tốc độ truyền sẽ là 4mg/phút)

- Tiêm bắp: 0,5-1g(5-10ml) mỗi 6 giờ

5.8. Disopyramid
* Hấp thu:
- Đường uống đạt nồng độ tối đa sau 2-3h, tác dụng kéo dài nhiều giờ, thời gian bán hủy 6h, 75% bài tiết qua thận còn lại bài tiết qua phân và gan mật
- Nồng độ trong máu có hiệu quả điều trị: 3-5microgram/ml, khi nồng độ trong máu > 5mcrogram/kg có nguy cơ gây độc
- Thuốc được đào thải qua thận 90%, qua gan 10%

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp nhanh thất(nếu kéo dài nên điều trị bằng lidocain, shock điện)

* CCĐ:
- Shock tim
- Block nhĩ thất độ II, III(nếu chưa đặt máy tạo nhịp)
- Hc suy nút xoang
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy tim ứ huyết, vì tác dụng co cơ tim âm tính mạnh hơn các thuốc cùng nhóm
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Cẩn thận ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến do tác dụng cholinergic

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Kháng cholinergic: khô miệng, bí tiểu, táo bón, mờ mắt, tăng nhãn áp, khô mắt
- Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
- Thần kinh: đau đầu, yếu cơ, trì trệ tâm thần, ngủ gà, rối loạn tâm thần
- Tim mạch: block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền hệ his-purkinjer, phù, đau ngực, ngất, suy tim ứ huyết, block nhĩ thất
- Phát ban, vàng da, tắc mật, hạ đường huyết nặng, hạ HA

* Xử trí ngộ độc:
- Chưa có chất đối kháng đặc hiệu, có thể dùng isopreterenol, dopamin, thận nhân tạo, thông khí cơ học hỗ trợ

* Tương tác thuốc:
- Cẩn thận khi phối hợp với quinidin, chẹn beta
- Có thể kết hợp với lidocain
- Phynyltoin làm tăng chuyển hóa disopyramid do đó làm giảm tác dụng của disopyramid
- Hạ kali máu làm giảm tác dụng của disopyramid

* Liều lượng:
- 600mg/24h chia làm 4 lần(150mg mỗi 6h) nếu cần kiểm soát cơn nhịp nhanh có thể dùng liều tấn công ban đầu 300mg(200mg nếu cân nặng 40ml/phút) liều không được vượt quá 100mg/lần uống

* Chế phẩm:
- Viên nang: 100mg, 150mg
- Viên nang phóng thích chậm 100-150mg

5.9. Magie sulfat
* Dược lý:
Magie và kali luôn đi kèm nhau, là cation chủ yếu của nội bào, tác dụng của magie là ngăn sự mất kali nội bào cơ tim bằng cách làm giảm tính thấm màng tế bào với kali, giảm magie thường kéo theo mất kali khỏi cơ thể.

Trong tim mạch magie thường dùng điều trị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhanh thất kèm theo giảm magie máu. Giảm magie máu khi dùng lợi tiểu mất kali, hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu hoặc những tình trạng giảm kali máu khác (bình thường nồng độ Magie máu =1,5-2,4mEq/l hoặc 1,8-2,9mg%).

Tuy nhiên người ta thấy magie vẫn có tác dụng khi nồng độ magie máu bình thường. Trên điện tim thay đổi magie giống như thay đổi kali

* CĐ:
- Rối loạn nhịp nhanh kèm với mất magie
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhanh thất
- Rối loạn nhịp nhanh do digitalis
- Xoắn đỉnh

* CCĐ:
- Tăng magie máu như trong suy thận
- Block nhĩ thất
- Bệnh nhân đang dùng digitalis

* Tác dụng phụ:
- Tụt HA, có thể ngừng tim do ức chế tim và thần kinh trung ương
- Có thẻ gây ngoại tâm thu thất, nhanh thất

Triệu chứng ngộ độc magie là PR kéo dài, QRS dãn, khi magie máu > 4mEq/l có triệu chứng đổ mồ hôi, đỏ bừng mặt, hạ HA, giảm thân nhiệt, ức chế thần kinh trung ương gây liệt hô hấp

Điều trị ngộ độc bằng tiêm tĩnh amchj 1-2 ống calci gluconat, có tác dụng đối kháng tác dụng của magie trên thần kinh trung ương

* Chế phẩm: dung dịch 10%, 15%,20%, 50%, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

5.10. Phenyltoin sodium(BD: diphenyl hydaltoin, dilantin, sodanton)
Cấu trúc hóa học tương tự barbiturat dùng điều trị động kinh nhưng người ta thấy có tác dụng chống loạn nhịp, được dùng lần đầu tiên năm 1950

* Hấp thu:
- Đường uống: đạt nồng độ tối đa trong máu sau 8h, tuy nhiên tác dụng tối da có thể chuă đạt được sau uống 6-9 ngày và tác dụng kéo dài rất lâu sau ngừng thuốc
- Tiêm tĩnh mạch; tác dụng tối đa sau 5-20phút

* Nồng độ tác dụng:
- Nồng độ hiệu lực: 10-20microgram/ml
- Nồng độ > 16microgram có thể gây ngộ độc
Đo nồng độ sau tiêm tĩnh mạch 2-4giờ, nếu uống kéo dài > 1tuần cần đo nồng độ máu để quyết định dùng tiếp

* CĐ:
- Nhịp nhanh thất do dùng digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh thất do mọi nguyên nhân(rất tốt)
- Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa ổ(rất tốt)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block(tốt)
- Cuồng nhĩ(kém)
- Rung nhĩ(kém)
- Ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp nhanh kịch phát bộ nối(kém)
- Rối loạn nhịp nhanh kèm hcW-P-W
- Suy tim xung huyết

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: sau tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ HA, suy hô hấp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ II, III, ngừng tim, rung thất, đột tử, tác dụng ngộ độc giảm nếu tiêm tĩnh mạch chậm < 50mg/phút
- Hô hấp: sốt, khó thở, giảm oxy máu, thâm nhiễm 2 phổi trên XQ
- Tiêu hóa: ăn không tiêu, kém ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị
- Thần kinh: rối loạn tiểu não, liệt dây VI, rối loạn ngoại tháp, liệt ½ người, yếu ½ mặt, chóng mặt, lú lẫn, trầm cảm, mất ngủ, hôn mê
- Mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, mù thoáng qua, dãn đồng tử, sụp mi
- Da: hồng ban, dan dạng sởi, viêm da tróc vảy, lupus ban đỏ, tăng sinh bạch huyết giống Hodgkin, tăng bạch cầu đơn nhân
- Máu: thiếu máu bất sản hay hồng cầu to, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm 3 dòng máu ngoại vi
- Gan; viêm gan, vàng da tắc mật, tăng AST và ALT, tăng giữa BSP
- Tác dụng khác: tăng đường máu, hôn mê tăng thẩm thấu

* Điều trị nhiễm độc: Không có điều trị đặc hiệu, do thải trừ chậm nên tác dụng độc kéo dài vài ngày , nếu hôn mê do phynytoin cần thẩm phân máu

* Tương tác thuốc:
Dùng kèm thuốc chống đông nhóm coumarin, làm tăng nồng độ của cả 2(do được phân giải bởi cùng một hệ men ở gan)
Các thuốc; salisilat, chloramphenicol, INH, phenylbutzol làm tăng tác dụng chống loạn nhịp của phenyltoin
- Phenobacbital làm tăng thóai giáng phenyltoin
- Phenyltoin làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu
- Digitalis làm tăng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phenyltoin và phenyltoin làm tăng tác dụng giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digitalis
- Phenyltoin làm tăng tác dụng của propranolol, quinidin, procainamid

* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều 250mg pha trong NaCl 0,9% , không pha trong glucose vì thuốc sẽ kết tinh( không dùng khi pha > 4-6h), tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút, tổng liều 250mg(5mg/kg cân , huyết áp, rung giật nhãn cầu liên tục, ngừng tiêm ngay khi có tác dụng. Nếu sau một lần không đáp ứng, sau 20 phút có thể tiêm lần 2 là 250mg vào tĩnh mạch khác, tốc độ 50mg/phút, nếu không có tác dụng phải ngừn thuốc. Loạn nhịp do digitalis thường đáp ứng với liều đầu là 250ml, hiếm khi cần liều cao
- Tiêm bắp: 100-150mg mỗi 6-8h, sự hấp thu khi tiêm bắp rất thay đổi nên hạn chế đường tiêm bắp
- Uống 300-600mg/ngày(viên 100mg cho 3-6v) do vậy dùng 1-2viên mỗi 8h, đường uống kém tác dụng

* Chế phẩm:
- Dạng tiêm: ống 2ml chứa 100mg và 5ml chứa 250mg(50mg/ml)
- Dạng viên 100mg

Chú ý: dung dịch phenyltoin có dung môi hòa tan riêng, thuốc bị kết tủa khi pha với glucose hoặc dung dịch acid khác do vậy phải tiêm tĩnh mạch trực tiếp

5.11. Verapamin hydroclorid(Isoptin, Calan)
Là dẫn xuất của papaverin dùng điều trị đau thắt ngực vì có tác dụng dãn động mạch vành, cũng là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế calci(có lẽcả natri). Tiêm tĩnh mạch(giống digitalis) làm ngắn thời gian trơ, tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ, không nên dùng trong rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân có hội chứng WPW nên không dùng trong hội chứng này

* CĐ:
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal và đau ngực kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp
- Nhịp nhanh kịch phát trrên thất, cả cơn nhịp nhanh liên tục liên quan đến hội chứng WPW và hc LGL. Nếu lâm sàng cho phép nên xoa xoang cảnh, làm nghiệm pháp valsava trước
- Điều chỉnh tạm thời tần số thất trong rung và cuồng nhĩ, tác dụng motọ liều duy nhất kéo dài 30-60 phút(chỉ 10% số bệnh nhân về nhịp xoang)
- Uống liều tới 480mg/24h dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất

* CCĐ:
- Tụt HA nặng, choáng tim
- Block nhĩ thất cấp II, III
- Suy tim ứ huyết(trừ khi thứ phát do nhịp nhanh trên thất đáp ứng với verapamin)
- Hc suy yếu nút xoang(không có đặt máy tạo nhịp)
- Phụ nữ có thai
- HC WPW với rung nhĩ và cuồng nhĩ

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tụt HA: điều trị bằng adrenalin, isuprel, calci 10% tiêm tĩnh mạch, dopamin
- Block nhĩ thất độ II, độ III thường người già và có suy yếu nút xoang điều trị bằng atropin, isuprel
- Suy tim ứ huyết nặng lên, nhất là khi áp lực phổi biét > 20mmHg
- Choáng váng, đau đầu, buồn nôn, nôn, điều trị bằng calci clorua tiêm tĩnh mạch

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với digoxin, quinidin, procainamid, chẹn beta, cần giảm liều
- Không dùng disopyramid 48 giờ trước và sau 24h sau khi dùng verapamin

* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều khởi đầu 5-10mg(0,075-0,15mg/kg cân nặng) tiêm tĩnh mạch chậm > 2 phút, nhắn lại 10mg(0,15mg.kg) sau 30 phút, ở người già nên tiêm chậm > 3phút.
Nếu cần có thể nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm liều đầu 10mg, liều tấn công nhỏ giọt nhanh(pha trong dung dịch mặn đẳng) 0,375mg/phút trong 30 phút, tiếp theo là nhỏ giọt duy trì 0,125mg/phút, cần theo dõi sát ECG và các chức năng sống
- Uống liều thông thường 80mg cách 6-8 giờ/lần, tổng liều trong ngày 240-280mg, trong bệnh gan cho liều thấp hơn

* Chế phẩm:
- Dạng ống tiêm tĩnh mạch: verapamin(Isoptin) ống 2ml có 5mg verapamin và 17mg NaCl
- Dạng viên 40mg, 80mg, 120mg. Viên dạng phân phối chậm 160mg, 240mg cho phép uống chỉ 1 lần trong ngày

Theo Dany4.info

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI 2015

Tham khảo hàng đầu thế giới trong lĩnh vực nội khoa được cập nhật đều đặn mỗi năm. Phiên bản mới nhất 2015 có nhiều cập nhật mới quan trọng:
+ Các guidelines mới nhất của Hội tim mạch Hoa Kỳ AHA/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ ACC cho việc chống đông máu trong rung nhĩ, và các chỉ định cho việc can thiệp trong bệnh lý van tim
+ Các cập nhật trong việc lạm dụng thuốc kê đơn gốc opiate, sử dụng sai thuốc và quá liều, và phần mới về các loại opiate dùng trong giảm đau mạn tính không phải ung thư
+ Các tùy chọn điều trị được sửa đổi cho bệnh lý do Hepicobacter Pylory và viêm gan C mạn tính
+ Thông tin mới nhất 2013 về tăng huyết áp từ Viện Y tế Quốc gia Hoàng gia Anh và các báo cáo của Hội Khớp Hoa kỳ (JNC8)
+ Thảo luận về các bệnh nhân có lợi từ việc sử dụng statins, và các chỉ định của các statins tỷ trọng cao và vừa, dựa trên các guidelines 2014 của AHA/ACC
+ Các công cụ thang điểm cho việc đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp
+ Các chẩn đoán tâm thần được sửa đổi liên quan với tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất DSM-V

Được biên soạn bởi các bác sĩ lâm sàng nổi tiếng trong lĩnh vực của họ, tham khảo cập nhật hàng năm được tin cậy này cung cấp thông tin sâu sắc nhất về triệu chứng, dấu hiệu, dịch tễ học, chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị cho hơn 1000 loại bệnh lý và rối loạn. Bạn sẽ tìm thấy các câu trả lời ngắn gọn, dựa trên bằng chứng cho các câu hỏi lâm sàng cũng như cấp cứu lưu động. 

Quyển sách có giá trị với những điểm nổi bật sau:
+ Nhấn mạnh vào các khía cạnh lâm sàng của chẩn đoán và quản lý bệnh nhân trong tất cả các chuyên khoa sâu của nội khoa
+ Đánh giá toàn diện các chủ đề về chăm sóc sức khỏe ban đầu khác, bao gồm sản phụ khoa, da liễu, thần kinh, niệu khoa, nhãn khoa, chỉnh hình, lão khoa, sức khỏe phụ nữ, và chăm sóc giảm nhẹ
+ Hàng trăm các bảng phác đồ thuốc điều trị, với các tên thương mại và cập nhật giá
+ Rất nhiều thuật toán (phác đồ) hữu ích về chẩn đoán và điều trị
+ Là cuốn sách duy nhất với đánh giá hàng năm về các tiến bộ trong điều trị HIV
+ Các tham khảo hiện nay với số PMID để dễ truy cập trực tuyến
+ Nhiều hình ảnh chụp và vẽ minh họa đầy màu sắc giúp văn bản trở nên trực quan hơn.


Sau khi tải về dùng winrar để nối 3 file, link tải:
http://www.oni.vn/wAGBd
http://www.oni.vn/3Ri3e
http://www.oni.vn/0mXOV
Bác sĩ A Di

DRUGS FOR THE HEART 8TH 2013

Cập nhật những thành tựu mới nhất của dược học tim mạch, Drugs for the Heart 8th 2013 của tác giả huyền thoại Lionel Opie sẽ đem lại cho những ai đam mê tim mạch trên cả sự mong đợi. 

Trong phiên bản mới nhất này, những biểu đồ giải thích cơ chế một cách xuất sắc đã tăng thêm số lượng so với các phiên bản trước.

Về chứng cứ y học thì sách vượt trên tuyệt vời với số lượng lớn tài liệu tham khảo cập nhật mới nhất, mỗi chương có trên trên 200 tài liệu của các tạp chí tim mạch uy tín.

Xét về hai trụ cột của y học hiện đại là sinh học phân tử và y học chứng cứ thì Drugs for the Heart 8th 2013 được đánh giá là xuất sắc. Trân trọng giới thiệu quý bạn đọc.

http://www.oni.vn/kj0cv

BÁC SĨ PHẢI THƯỜNG XUYÊN VIẾT BÀI BÁO KHOA HỌC

Trong nghiên cứu khoa học nói chung, nghiên cứu y học nói riêng, để đánh giá một nhà khoa học trên thế giới (Việt Nam đã bắt đầu làm) thường dựa vào số lượng bài báo của nhà khoa học đăng trên tập san có bình duyệt. Ở Việt Nam, mình thấy có nhiều sinh viên y khoa hiện nay có nhiều kỹ năng mềm vượt bậc hơn một vài năm về trước, các bạn có Anh Văn tốt được học bài bản tại các trung tâm, các bạn thuyết trình tự tin hơn, kỹ năng viết chuyên đề cũng tốt hơn. Đây là tín hiệu khả quan cho ngành y nước nhà.  Bác sĩ thời nay không phải chỉ biết khám bệnh và chữa bệnh, bác sĩ phải biết tổng kết kinh nghiệm thực hành, thực hiện các nghiên cứu lâm sàng để tìm ra cách điều trị tối ưu, đơn giản hơn là phải báo cáo những trường hợp hay cho đồng nghiệp khắp nơi được biết. Như thế mới là một bác sĩ đích thực. Và những kỹ năng mềm: Anh Văn, kỹ năng viết bài báo khoa học, kỹ năng thuyết trình là rất cần thiết. Khi còn là sinh viên y khoa mọi người phải cố gắng trau dồi những kỹ năng này nhé.